La dialisi peritoneale (DP) è una terapia sostitutiva dell’insufficienza renale terminale ben affermata con circa 196.000 pazienti in trattamento e nel 2008[1].
In dialisi peritoneale (PD) vi sono due modalità disponibili: la manuale (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) e l’automatizzata (Automated Peritoneal Dialysis, APD).
La percentuale di pazienti trattati con CAPD è del 70% in Germania, 75% in Spagna, 95% in India, Russia e Argentina and 100% in molti paesi in via di sviluppo come Pakistan e Romania [1].
In CAPD, il programma con quattro scambi nelle 24 ore (CAPD-4) è il più utilizzato.
L’adeguatezza dialitica rappresenta un obiettivo fondamentale di qualunque trattamento sostitutivo.
In CAPD i valori minimi di adeguatezza dialitica (Kt/V settimanale totale=1.70, clearance della creatinina/1.73 m2=50 L [2,3]) possono essere facilmente raggiunti se è presente la funzione renale residua ma l’inadeguatezza non è rara al sopraggiungere dell’anuria.
La clearance peritoneale (pCL) è il prodotto della permeabilità peritoneale ai soluti (rapporto dialisato/plasma, D/P) per il volume drenato (VOLout), cioè pCL= D/P x VOLout.
In CAPD, il VOLout è strettamente collegato al volume di carico (VOLin) e quindi una prescrizione personalizzata del VOLin è cruciale, soprattutto nei pazienti anurici, per evitare sia la sottodialisi da VOLin subottimali che le complicanze da elevata pressione intraperitoneale (i.e. ernie) indotte da volumi eccessivi.
Abbiamo studiato la relazione tra VOLin e VOLout normalizzati vs pCL nei pazienti anurici in CAPD-4 per calcolare i VOL più idonei al fine di ottenere i target minimi di adeguatezza dialitica.
Settanta pazienti anurici in CAPD-4 provenienti da otto Centri di DP sono stati studiati utilizzando l’ultima raccolta di dialisato (1 paziente=1 raccolta).
I dati relativi all’adeguatezza dialitica (CL dell’urea e creatinina) e ai volumi (VOLin e VOLout) sono stati raccolti insieme ai dati antropometrici per una analisi retrospettiva della relazione tra VOL normalizzati e pCL.
VOLin e VOLout sono stati normalizzati per peso corporeo (mL/Kg), superficie corporea (mL/1.73 m2) e acqua corporea (mL/L).
La superficie corporea è stata calcolata utilizzando la formula di duBois [4] e l’acqua corporea con la formula di Watson [5].
Le variabili continue sono state espresse come media±deviazione standard o come mediana (range interquartile).
L’analisi della regressione lineare (R2), con il calcolo dell’intervallo di confidenza al 95 % (95% C.I.) della retta, è stata condotta per valutare i valori di VOLin e VOLout normalizzati corrispondenti ai target di adeguatezza dialitica.
Le caratteristiche della popolazione studiata sono riportate in Tabella I.
I valori di VOLin e VOLout per scambio, normalizzati per peso corporeo, superficie corporea e acqua corporea che corrispondono ai target minimi di adeguatezza sono riportati in Tabella II (tra parentesi 95% C.I).
I coefficienti di regressione lineare (R2) tra VOLin e VOLout normalizzati vs indici di adeguatezza sono riportati in Tabella III.
I valori medi di VOLin/Kg e VOLout/Kg sono risultati 32.9±5.3 mL/Kg (range 23.5-53.3) e 37.3±6.7 mL/Kg (range 25.7-58.7) per scambio rispettivamente.
Più della metà dei pazienti (38/70) utilizzavano lo schema standard2 Lx 4.
Un pKt/V≥ 1.70 e pCrCL/1.73 m2≥ 50L sono stati raggiunti in 52/70 (74.3%) e in 42/70 (60.0%) pazienti rispettivamente.
VOLin≥ 30 mL/kg o ≥ 2000 mL/1.73 m2 per scambio erano utilizzati da 52/70 patients (74.3%).
Tutti i pazienti con VOLin< 1800 mL/1.73 m2 per scambio hanno ottenuto un pKt/V< 1.70.
Per sei pazienti sovrappeso (range Kg 84-103, VOLin 23.5-29.6 mL/Kg per scambio) un VOLin= 30 mL/Kg supera la disponibilità commerciale (sacca da 2.5 L): cinque presentavano pCrCL/1.73 m2<50 L e quattro pKt/V< 1.70.
Caratteristiche della popolazione studiata.
range
N
70
M/F
31/39
Età anagrafica (anni)
65.5 (56.3-74.7)
22.2-85.2
Età dialitica (anni)
3.47 (1.71-5.54)
0.18-15.36
Altezza (cm)
163±9
146-182
Peso corporeo (kg)
64.7±12.4
37.5-103.3
Acqua corprea (L)
32.6±4.8
23.3-43.4
Superficie corporea (m2)
1.69±0.18
1.27-2.07
Body Mass Index
24.3±4.5
15.6-45.9
VOLin/24 h (L)
8.0 (8.0-8.4)
4.8-10.0
VOLout/24 h (L)
9.3 (8.8-9.9)
6.2-11.9
Kt/V (/settimana)
1.88±0.30
1.17-2.73
CrCL/1.73 m2 (L/settimana)
52.9±8.0
33.5-69.6
Valori di VOLin e VOLout per scambio, normalizzati per peso corporeo (mL/Kg), superficie corporea (mL/1.73 m2) e acqua corporea (mL/L), che corrispondono ai target minimi di adeguatezza.
pKt/V=1.70
pCrCL/1.73 m2=50 L
VOLin
VOLout
mL/Kg
28.8 (27.0-30.0)
32.0 (30.0-34.0)
29.6 (27.0-31.4)
32.5 (27.5-35.7)
mL/1.73 m2
1900 (1775-1985)
2200 (2100-2280)
1970 (1840-2070)
2240 (2070-2345)
mL/L
58.5 (56.1-60.3)
66.6 (64.7-68.4)
59.5 (54.5-62.5)
66.5 (60.5-71.0)
Coefficienti di regressione lineare (R2) tra VOLin e VOLout normalizzati vs indici di adeguatezza.
pKt/V
pCrCL
VOLin (mL/Kg)
0.57
0.34
VOLin (mL/1.73 m2)
0.42
0.35
VOLin (mL/L)
0.63
0.32
VOLout (mL/Kg)
0.53
0.25
VOLout (mL/1.73 m2)
0.51
0.29
VOLout (mL/L)
0.73
0.28
I pazienti anurici in CAPD vanno monitorati attentamente perché accusano una mortalità più elevata di quelli con funzione renale residua [6,7] e la prescrizione dei volumi è un aspetto cruciale di questo follow-up clinico.
Un VOLin di 30 mL/Kg x 4= 120 mL/Kg in CAPD-4 sembra la prescrizione più affidabile per raggiungere un pKt/V=1.7 e CrCL/1.73=50 L. Questo VOLin dovrebbe indurre una ultrafiltrazione media di 3 mL/Kg per scambio per ottenere il giusto VOLout (vedi Tabella II).
I dati della letteratura sui pazienti anurici in CAPD-4 sono molto scarsi.
Tattersall [8] ha stimato che in CAPD occorrono 140 mL/Kg nelle 24 ore (VOLout 35 mL/kg per scambio) per ottenere un Kt/V>0.25 (>1.75/settimana) senza funzione renale.
Bhaskaran [9] ha dimostrato un Kt/V=2.07 e CrCL/1.73 m2=57.3 L in media usando un VOLin medio di 35 mL/kg per scambio in 89 anurici in CAPD-4.
Song [10] ha riportato un Kt/V=1.70 in 27 anurici in CAPD-4 (2 Lx 4) con un VOLin medio di 33.8 mL/Kg per scambio.
Tzamaloukas [11] in tre pazienti anurici sovrappeso in CAPD-4 (range: Kg=106-109, VOLin=18.3-28.3 mL/Kg x 4, pKt/V=1.22-1.67, CrCL/1.73 m2=31.3-47.2 L) ha dimostrato un pKt/V=1.70 per VOLin=29 mL/Kg a scambio e 30.5 mL/Kg per una pCrCL/1.73 m2=50 L.
In CAPD i volumi sono più determinanti della permeabilità peritoneale per indurre le CL peritoneali.
Il pKt/V non è risultato differente tra i pazienti con trasporto peritoneale basso, medio-basso, medio-alto e alto in CAPD-4 [12,13] perché il D/P dell’urea medio è simile, circa 0.90 [13] per tutti i pazienti.
In conclusione, un VOLin=27-31 mL/Kg per scambio è in grado di raggiungere entrambi i target minimi di adeguatezza (Kt/V=1.70, CrCL/1.73=50 L) negli anurici in CAPD-4.
A VOLin di 1770-2070 mL/1.73 per scambio dovrebbe ottenere gli stessi risultati.
Poiché le European Best Practice Guideline [14] e le NKF Clinical Practice Guideline [15] concordano nel considerare il Kt/V come il più importante indice di adeguatezza in DP e siccome un VOLin= 27-30 mL/Kg per scambio produce un pKt/V= 1.70 con una probabilità del 95%, un VOLin=30 mL/Kg per scambio sembra la prescrizione del volume di carico più semplice e sicura nei pazienti anurici in CAPD-4.
1. Jain AK, et al. Global Trends in Rates of Peritoneal Dialysis. J Am Soc Nephrol 2012 Feb 2. [Epub ahead of print]
2. ISPD Guidelines/Recomandations. Guideline on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2006; (26):520-522.
3.U.K.Renal Association Clinical Practice Guidelines, Peritoneal Dialysis, 2006 Update.
4. du Bois D, et al. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Arch Intern Med 1916; 17:863-871.
5. Watson PE, et al. Total body water volumes for adult males and females estimated from simple anthropometric measurements. Am J Clin Nutr 1980; 33: 27-39.
6. Szeto C-C, et al. Are peritoneal dialysis patients with and without residual renal function equivalent for survival study? Insight from a retrospective review of the cause of death. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:977-982.
7. Wang A Y-M et al. Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:396-403.
8. Tattersall JE, et al. Maintaining adequacy in CAPD by individualizing the dialysis prescription. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:749-752.
9. Bhaskaran S, et al. The effect of small solute clearances on survival of anuric peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2000; 20:181-187.
10. Song HC, et al. Adequacy of dialysis in anuric CAPD patients. Korean J Nephrol2004; 23:318-324.
11. Tzamaloukas AH, et al. Continuous peritoneal dialysis in heavyweight individuals: urea and creatinine clearances. Perit Dial Int 1996; 16:302-306.
12. Churchill DN, et al. Increased peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. The Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1285-92.
13. Tzamaloukas AH, et al. Peritoneal urea and creatinine clearances in continuous peritoneal dialysis patients with different types of peritoneal solute transport. Kidney Int 1998; 53:1405-11.
14. Dombros N, et al. European Best Practice Guideline. Adequacy of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(Suppl 9):ix24-ix27.
15. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48(Suppl 1):S1.
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