INTRODUZIONE

La stima del GFR è fondamentale per l’inizio e l’adeguamento della dose dialitica calcolata in dialisi incrementale come differenza tra Kt/V target e renale.

A tale scopo il GFR viene trasformato in unità di Kt/V renale con un rapporto di 0,20 U di Kt/V renale per 1,0 ml di GFR (DOQI – AJKD 1997 [1]) od in altri termini ad ogni calo di 1 ml/min/1,73 mq di BSA di GFR è necessario aumentare la dose dialitica di 0,2 unità/settimana di Kt/V.

Tuttavia, dal momento che in tale rapporto entrano sia le clearances renali dell’urea e della creatinina che le dimensioni corporee calcolate mediante formule è possibile che a parità di GFR il Kt/V renale, e quindi la dose dialitica, sia differente in funzione della struttura corporea e del rapporto tra la clearance renale dell’urea e della creatinina di quel dato paziente.

Infatti è noto come l’effetto del tipo di normalizzazione utilizzata (V calcolato secondo Watson per il Kt/V e BSA secondo duBois e duBois per il GFR) a parità di clearances (renale o dialitica) possa produrre distorsioni anche notevoli in funzione del genere e della struttura corporea (Daugirdas – Semin Dial 2008 [2]) (Singer – Am J Kidney Dis 2001 [3]) con conseguenze cliniche anche rilevanti ( Depner - Kidney Int 2004 [4])  (Fried - Am J Kidney Dis 2008 [5]). Meno noto è il comportamento del rapporto tra le clearances renali di urea e creatinina al ridursi del GFR, infatti se per una funzione renale residua normale il rapporto tra clearance della creatinina e clearance dell’urea è condizionato dalla diuresi si ritiene che per GFR avanzati si mantenga intorno ad un livello costante di 2,0.

In ogni caso il rischio in particolare di una sovrastima della funzione renale residua (rapporto [Kt/V/GFR] elevato) in dialisi incrementale può avere conseguenze importanti (sottodialisi) mancando l’”extra-dose” di copertura che si ha all’inizio del trattamento con la full dialysis

OBIETTIVI

Scopo dello studio è stato pertanto quello di studiare il rapporto tra il Kt/V renale ed il GFR [R=(Kt/V)/(GFR)] esaminando come si modifica in funzione delle seguenti variabili

1)     GFR

2)     BMI – Genere - Età

3)     Diuresi e dose di furosemide

AVVERTENZA = clearaces, Kt/V ed ovviamente GFR si riferiscono, in questo lavoro, alla sola funzione renale residua. Le clearances dialitiche non sono state prese in considerazione.

MATERIALI E METODI

Dal momento che le variabili indipendenti nel rapporto [R=(Kt/V)/(GFR)] sono le clearances renali e le dimensioni corporee, R può essere riscritta, con alcuni semplici passaggi, come

R=[11,65(BSA/V)]*[1/(1+n)] dove n=ClCr/ClUr

in cui i determinanti antropometrici e le clearances renali sono meglio identificabili.

Definendo le variabili:

S=[11,65(BSA/V)]

N=[1/(n+1)]

e quindi R = S * N,

abbiamo studiato come S ed N siano influenzate da GFR, BMI, genere, età, diuresi e dose di furosemide.

BSA e V sono state calcolate rispettivamente secondo le formule di du Bois e di Watson inserendo per i pz in sovrappeso la media tra peso reale ed ideale. Il peso ideale è stato a sua volta ricavato dal BMI utilizzando il limite superiore (24 o 25) per i soggetti in sovrappeso (Peso Ideale = 25 * H2) e quello inferiore (19 o 20) per i soggetti malnutriti (Peso Ideale = 20 * H2).

Il GFR stato calcolato nella maniera usuale (media delle clearances dell’urea e della creatinina al minuto/(BSA/1,73)) e così il Kt/V (clearance settimanale dell’urea).

Sono stati considerati 42 pazienti (pz) (età=67,4±14,5 – M=57% - DM=42,9%) incidenti in CAPD per cause renali tra il 2004 e il 2011.

Le variabili R, n, N sono state calcolate per 3 classi di GFR (A:<7 e 5 – 26 pz; B:<5 e 3 – 35 pz; C <3 e 1 – 28 pz) utilizzando per ciascuna classe una sola misura per pz e in caso di più misure solo quella più vicina al valore medio della classe considerata. Le caratteristiche dei pazienti ripartiti nei 3 gruppi sono riassunte nella tabella della Figura 1.

La variabile S è stata valutata in funzione del BMI e del genere; la variabile N mediante regressione lineare in funzione di genere, età, diuresi e dose di furosemide. In entrambi i casi per ciascun pz è stata utilizzata una sola misura di GFR scegliendo quella effettuata a metà follow-up. Sulla base del BMI, i pz sono stati ripartiti in normopeso (M: 20-25 – F: 19-24) e sovrappeso (M: >25 – F >24).

RISULTATI

Al ridursi del GFR, R non si modifica in maniera significativa (Tabella in Figura 1) confermando il valore noto di 0,20. Anche n sembra confermare, seppur con una variabilità maggiore, il valore di 2,0 riportato in letteratura e non varia significativamente tra le tre classi di GFR considerate (Tabella in Figura 1).

2) Relazione tra S, genere e BMI

S è risultata significativamente maggiore nelle femmine rispetto ai maschi sia per i pz normopeso (F: 7 pz vs M: 7 pz; 0,636±0,002 vs 0,565±0,037 - p<0,0001) che per i sovrappeso (F: 11 pz vs M: 17pz; 0,628±0,003 vs 0,543±0,018 - p<0,0001). Nella tabella in Figura 2 sono riportati in dettaglio i valori ottenuti con i differenti sistemi di calcolo del peso corporeo. Come atteso l’utilizzo del peso reale accentua le differenze tra M e F.

In entrambi i sessi all’aumentare del BMI il rapporto si riduce (Figura 3 - A).

3) Relazione tra N, antropometria e diuresi

Per quanto riguarda N non vi erano differenze in base al sesso, età, dose di furosemide mentre vi era una correlazione positiva con la diuresi espressa in litri secondo la relazione N=0,0476 * (Diuresi) + 0,280 (R2=0,2867 – p<0,001) (Figura 3 - B).

4) Verifica

In Figura 4 sono riportati i valori di R nei M e nelle F ripartiti in 2 gruppi sulla base del valore mediano della diuresi (F=1,2 L – M=1,75 L) ed il confronto statistico tra gruppi.

Il valore di R nei M a diuresi alta (0,211 ± 0,025) vs le F a diuresi bassa (0,204 ± 0,046) non era significativamente diverso mentre tra le F a diuresi alta (0,241 ± 0,020) e i maschi a diuresi bassa (0,170 ± 0,040) raggiungeva la significatività massima (p<0,0001)

CONCLUSIONI

Il nostro lavoro conferma sia il valore medio di R (0,20) che quello di n (2,0) anche per un GFR molto ridotto.

Tali valori variano significativamente in funzione del genere (S) e, sorprendentemente anche della diuresi (N).

La differenza max riscontrata (0,06) per un GFR tra 6-8 ml/minuto può corrispondere ad uno scambio di dialisi.