INTRODUZIONE

Le complicanze cardiovascolari (CV)  sono la prima causa di mortalità nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) [1], infatti nei primi tre anni di terapia renale sostitutiva  circa il 40% della mortalità è secondario a patologie cardiovascolari[2]. Negli ultimi dieci anni fra i rischi cardiovascolari sono emerse le calcificazioni vascolari come  predittori indipendenti di mortalità cardiovascolare sia nella popolazione generale [3]sia nella popolazione in trattamento dialitico [4,5].

Esistono diversi esami strumentali in grado di quantificare la presenza di calcificazioni vascolari, fra questi emergono per la loro semplicità di esecuzione e per il costo contenuto la valutazione delle calcificazione dell’aorta addominale (AAC) attraverso lo score di Kauppila [6] e la valutazione  delle calcificazioni dell’arco aortico (AArcC) attraverso lo score del gruppo di Symeonidis [7].

LO SCOPO DEL LAVORO

Lo scopo del lavoro è di confrontare il rispettivo valore predittivo dei due score (AAC e AArchC) in termini di eventi CV in un popolazione di pazienti in dialisi peritoneale.

MATERIALI E METODI

Abbiamo valutato in modo prospettico i pazienti in dialisi peritoneale presso il nostro centro fra il settembre 2008 ed il marzo 2009 che avevano accettato di eseguire  in un arco temporale non superiore a 2 mesi un Rx addome ed un Rx torace. Per ogni paziente, abbiamo valutato l’estensione delle calcificazioni dell’aorta addominale tramite l’indice di Kauppila e l’estensione delle calcificazioni dell’arco aortico così come descritto nel 2002 da Symeonidis. Inoltre, abbiamo valutato i seguenti parametri: la presenza di diabete ed ipertensione, la metodica dialitica (CAPD vs APD), l’età, l’età dialitica, Body Mass Index (BMI),  albuminemia, PTH.

Valutazione delle calcificazioni vascolari:

1. Indice di Kauppila (Figura 1): score semiquantitativo che viene valutato alla radiografia dell’addome in proiezione laterolaterale con il paziente in posizione eretta. L’aorta addominale viene suddivisa  in quattro segmenti corrispondenti alle vertebre lombari L1,L2,L3 ed L4 , per ciascun segmento viene dato un punteggio sia alla parate anteriore sia alla parete posteriore: 0 assenza di calcificazioni, 1 presenza di calcificazioni con estensione inferiori ad 1/3 del segmento, 2 presenza di calcificazioni con estensione superiore ad 1/3 ed inferiore a 2/3, 3: presenza di calcificazioni con estensione superiore a 2/3. Dalla somma degli score di ogni segmento si ottiene l’indice di Kauppila (0-24) [6].
2. Score di calcificazione dell’arco aortico (Figura 2):  score che viene valutato all’Rx torace in proiezione antero-posteriore con paziente in stazione eretta. A seconda del grado di calcificazione dell’arco aortico viene assegnato un punteggio pari a 0 se non si evidenziano calcificazioni, a 1 se sono presenti minuti spot di calcificazione, 2 se sono presenti calcificazioni estese per oltre 1/3 del arco aortico e 3 se l’arco aortico è impegnato da una calcificazione circolare[7].
3. Inoltre,  per rendere confrontabili  i due indici di calcificazione vascolare nella stratificazione del rischio abbiamo valutato l’indice di Kauppila suddiviso in 4 gruppi (AAC4) : 1 con calcificazioni con AAC score <5, 2 con AAC score fra 6-11, 3 con AAC score fra 12-17, 4 con AAC score >18.

Abbiamo definito come out-come primario la presenza di uno dei seguenti eventi CV: sindrome coronarica acuta, aritmia che richiede ospedalizzazione, stroke, attacco ischemico transitorio, ischemia critica agli arti e morte cardiaca improvvisa.

Le variabili continue sono state valutate come mediana e range interquartile (IQR), mentre le variabili categoriche sono state valutate come percentuale. Le correlazioni fra ile variabili sono state valutate tramite il test di Spearman. Il modello di regressione Cox  è stato utilizzato per valutare gli  indici relativi alle calcificazioni vascolari (AAC vs AArcC e AAC4 vs AArcC)  per presenza di eventi CV. La significatività statistica è stata valutata con test a due code e con p <0.05. Tutti i test statistici sono stati eseguiti con il programma SPSS versione 17.

RISULTATI

Abbiamo valutato 63 pazienti, 63.5% maschi. L’età mediana era pari 63 anni (IQR 48-71), mentre il periodo mediano di osservazione era di 30,6 mesi (IQR 18.5-32.8). Le caratteristiche della popolazione studiata e la distribuzione AAC e AArcC sono riportate in Figura 2.

Durante il periodo di follow-up il 38.1% dei pazienti hanno presentato un evento CV.

Gli indici di calcificazione vascolare valutati secondo i due differenti sistemi mostrano un buon grado di correlazione con valori di rho secondo Spearman pari a 0.695 (p<0.001) (Figura 4).

All’analisi delle curve di sopravvivenza secondo Kaplan-Meier  si ottenevano  per  AAC 4 Log Rank pari a 44.49 (p< 0.001) (Figura 5), mentre per AArcC L og Rank pari 39.23 (p<0.001) (Figura 6).

In analisi univariata gli score AAC e AArcC  sono risultati predittivi di eventi cardiovascolari:  l’indice di Kaupilla  con HR pari a 1.18 con p <0.001 mentre AArcC score con una HR pari a 3.33 con p <0.001. In analisi multivariata, correggendo per l’età dei pazienti, la presenza di un elevato AAC score aumentava lievemente il rischio di eventi CV (HR=1.12, p=0.001) mentre la presenza di valori elevati di AArcC aumentava tale rischio di circa 2 volte (HR=2.259, p=0.03).

Categorizzando l’indice di Kaupilla in  4 gruppi omogenei  in analisi univariata, osserviamo HR pari 3.7 (p<0.01). Mentre, all’analisi multivariata, correggendo per l’età dei pazienti, i due indici mostravano HR paragonabili ( AAC4  HR pari a 2.62 (p=0.01) e  AArcC 2.036 (p=0.02)).

CONCLUSIONI

L’indice di Kauppila e lo score dell’AArcC sono entrambi predittori indipendenti di eventi cardiovascolari nei pazienti in dialisi peritoneale. L’indice di Kauppila sembra aumentare il rischio di  eventi CV di solo 12% nei pazienti in dialisi peritoneale, mentre l’indice di AArcC aumenta il rischio di eventi cardiovascolari di circa il doppio.  Tale differenza fra i due score sembra trovare una giustificazione nella dispersione dell’indice di Kauppila stesso  più che in una reale inferiorità  predittiva di quest’ultimo, infatti categorizzando l’indice di Kaupilla in 4 gruppi omogeni otteniamo livelli di rischio paragonabili con entrambi gli score.

In conclusione, entrambi gli indici di calcificazione vascolare (AAC 4 e AArcC) stratificano il rischio per eventi CV in modo paragonabile.

BIBLIOGRAFIA

1. USRDS 2007 Annual Report: Atlas of End stage Renal disease in theUSA.

2. de Jager DJ, Grootendorst DC, Jager KJ, et al. Cardiovascular and noncardiovascular mortality among patients starting dialysis. JAMA 2009; 302(16):1782-9,.

3. Wilson PW, Kauppila LI, O'Donnell CJ, at al. Abdominal aortic calcific deposits are an important predictor of vascular morbidity and mortality. Circulation 200; 103(11):1529-34.

4. Verbeke F, Van Biesen W, Honkanen E, et al. Prognostic value of aortic stiffness and calcification for cardiovascular events and mortality in dialysis patients: outcome of the calcification outcome in renal disease (CORD) study. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(1):153-9.

5. Iijima K, Hashimoto H, Hashimoto M, et al.  Aortic arch calcification detectable on chest X-ray is a strong independent predictor of cardiovascular events beyond traditional risk factors. Atherosclerosis 2010 May;210(1):137-44.

6. Kauppila LI, Polak JF, Cupples LA, Hannan MT, Kiel DP, Wilson PW: New indices to classify location, severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta: a 25-year follow-up study. Atherosclerosis 1997; 132(2):245-50.

7. Symeonidis G, Papanas N, Giannakis I, et al Gravity of aortic arch calcification as evaluated in adult Greek patients Int Angiol. 2002 Sep;21(3):233-6.