L’iperparatiroidismo secondario è una frequente complicanza dell’insufficienza renale cronica, caratterizzata da aumentati livelli di paratormone (PTH) e da iperplasia ghiandolare delle paratiroidi. La sua patogenesi è da mettersi in relazione alla ridotta sintesi di calcitriolo ed alla mancata eliminazione del fosforo da parte di un rene con insufficiente funzione.
Pertanto, il controllo dell’iperparatiroidismo secondario è fondamentale per preservare il metabolismo minerale e prevenire le complicanze ossee e vascolari.
Il paracalcitolo è un analogo di sintesi della vitamina D attivata (VDRA) che agisce riducendo i livelli di PTH con un meccanismo di inibizione diretta delle cellule paratiroidee ed aumentando la sensibilità delle ghiandole paratiroidi al calcio. Tale molecola aumenta l’assorbimento intestinale di calcio e di fosforo, potendo talvolta comportare ipercalcemia ed iperfosforemia (Coronel F, Advances in peritoneal Dialysis 2011). [1]
Il suo utilizzo si è affermato da tempo nel trattamento dell’iperparatiroidismo secondario nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica (IRC) in stadio 5 terminale, in terapia emodialitica (HD) (Noertersheuser PA, J Clinical Pharm 2011). [2]
La recente disponibilità della formulazione orale ne ha inoltre reso possibile l’uso nei pazienti affetti da Chronic Kidney Disease - Mineral Bone Disorder (CKD-MBD) in stadio 3 e 4 e in Dialisi Peritoneale (DP) (Ross E, Am J Neph 2008). [3]
È la valutazione dei parametri del metabolismo minerale in pazienti affetti da CKD-MBD in DP caratterizzati da iperparatiroidismo severo con insufficiente risposta alla terapia con calcitriolo o con calcitriolo e calcio-mimetico, dopo un anno di terapia con paracalcitolo (1 mcg/die).
Abbiamo valutato pazienti affetti da IRC terminale in trattamento con DP, che, seppur in terapia con calcitriolo (1,75 mcg/sett.) o calcitriolo e calcio-mimetico, mostravano valori di PTH superiori a 300 pg/ml. Abbiamo sostituito il calcitriolo con paracalcitolo alla posologia di 1 mcg/die e monitorato per un periodo di un anno i parametri relativi al metabolismo minerale (calcio, fosforo, paratormone, fosfatasi alcalina). Abbiamo registrato le complicanze ipercalcemiche e iperfosforemiche e le variazioni posologiche della terapia concomitante con calcio mimetico. Abbiamo inoltre effettuato un monitoraggio ecocolordoppler (TSA, aorto-iliaco e arti inferiori) delle calcificazioni vascolari, per valutarne l’evoluzione.
I 25 pazienti considerati, di età media 52±17 anni ed età dialitica 18±14 mesi, presentavano valori medi pre-trattamento di PTH di 701± 396 pg/ml, calcio 8,5±0,45 mg/dl, fosforo 4,9± 0,96 mg/dl, fosfatasi alcalina 372±265 mg/dl (figura 1).
Dopo una anno di trattamento abbiamo riscontrato un miglioramento dei parametri del metabolismo minerale con valori di PTH di 230±168 pg/ml, calcio 9,3±0,93 mg/dl, fosforo 5,2 ±0,6 mg/dl, fosfatasi alcalina 151±156 mg/dl.
Il paracalcitolo è risultato ben tollerato: solo il 15% dei casi ha presentato iperfosforemia e nessuno ipercalcemia (figura 2).
I 25 pazienti analizzati, prima del passaggio a paracalcitolo, assumevano: 13 (52%) solo calcitriolo; 12 (48%) calcitriolo in associazione al calcio-mimetico.
Di questi, dopo il passaggio a paracalcitolo, il 50% ha continuato la terapia con calcio-mimetico invariata, il restante 50% ha ridotto la posologia del calcio-mimetico con conseguente miglioramento della calcemia media e della tolleranza al calcio-mimetico stesso.
I fattori di rischio cardiovascolare utilizzati come parametri (presenza di placche aterosclerotiche prima e dopo trattamento con paracalcitolo) hanno dimostrato stabilità nell’85% dei casi.
L’utilizzo del paracalcitolo rappresenta quindi una valida alternativa terapeutica nel trattamento della CKD-MBD in dialisi peritoneale non responsiva alla terapia con calcitriolo o con calcitriolo e calcio-mimetico; la nostra seppur limitata esperienza ha evidenziato un miglioramento dei parametri del metabolismo minerale, consentendo anche il mantenimento di soddisfacenti condizioni cliniche nei pazienti in attesa di trapianto renale.
[1] Coronel F, Rodríguez-Cubillo B, Cigarrán S et al. Effects of oral paricalcitol on hyperparathyroidism and proteinuria in peritoneal dialysis patients. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 2011;27:130-3
[2] Noertersheuser PA, Pradhan RS, Klein CE et al. Exposure-Clinical Response Analysis of Paricalcitol in Patients With Chronic Kidney Disease (Stage 5) on Hemodialysis or Peritoneal Dialysis. Journal of clinical pharmacology 2011 Sep 22;
[3] Ross EA, Tian J, Abboud H et al. Oral paricalcitol for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients on hemodialysis or peritoneal dialysis. American journal of nephrology 2008;28(1):97-106
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