La CKD-MBD è un quadro clinico comune all’insufficienza renale cronica sia nelle sue fasi pre-dialitiche che dialitiche ben definito nelle linee guida KDIGO (KDIGO Work Group 2009). I disturbi del metabolismo minerale presentano un aumentato rischio cardiovascolare nella popolazione dialitica (Block 2004, Covic 2009). La dialisi peritoneale (DP) presenta un rischio cardiovascolare associato ai disordini del metabolismo minerale analogo alla popolazione in emodialisi e quindi in linea teorica si possono applicare a questi pazienti comportamenti prescrittivi e correttivi comuni (Noordzij 2006). La vitamina D ha recentemente assunto un ruolo importante per il rischio cardiovascolare in emodialisi (Brancaccio 2011, Teng 2003 e 2005) ma non vi sono adeguati studi in DP. Questa metodica dialitica presenta complessivamente pochi studi sul trattamento del metabolismo osseo e minerale e questi sono principalmente focalizzati sulla concentrazione di calcio nel dialisato, mentre l’utilizzo specifico dei farmaci attivi per via orale (Ross 2008) è ancora scarsamente studiato in questo contesto.
Valutare l’evoluzione della CKD-MBD e la sua terapia nell’ambito specifico dei pazienti in DP mediante una revisione della casistica di un gruppo di 11 centri esperti di media grandezza appartenenti all’area dell’Italia settentrionale per la creazione di un database comune.
Studio retrospettivo (2010-2011) policentrico di coorte della durata di un anno su 371 pazienti al basale, 362 pazienti a 6 mesi e 326 pazienti a 12 mesi, di cui 287 prevalenti (77%) e 84 incidenti (23%) in DP appartenenti a 11 centri italiani. La struttura dello studio prevedeva una raccolta dati via web con consenso informato e protezione dei dati sensibili, con rilevazione basale, a 6 e a 12 mesi degli indici di metabolismo minerale (Ca, P, PTH, FA), nutrizione (Alb, BMI), adeguatezza (CLCR, KT/V), comorbidità (ipertensione, dislipidemia, cardiaca, vascolare, neoplasia, diabete, epatopatia) e mortalità. Sono stati anche considerati i farmaci comunemente utilizzati con particolare attenzione per i VDRA (calcitriolo e paracalcitolo), le vitamine D naturali (colecalciferolo e calcifediolo), i chelanti del fosforo e il calciomimetico (cinacalcet), coinvolti nella cura della CKD-MBD.
A tutti i confronti dei cambiamenti dei parametri nei pazienti nei tre momenti di raccolta dati è stato applicato un modello di MANOVA a misure ripetute con analisi degli effetti singoli e delle interazioni. Per l’analisi di sopravvivenza sono state utilizzate le curve di Kaplan-Meier con il Log-rank test. La significatività è stata posta per p<0.05 per tutti i test. È stato utilizzato il software JMP SAS per le analisi.
I pazienti avevano 64±15 anni all’inizio dello studio, 141 (38%) erano donne, la durata mediana della dialisi era 15 mesi (IQ range 6-35). Nel corso dello studio sono stati osservati 30 decessi di cui 15 per cause cardiovascolari. La prescrizione era: CAPD 38%, APD 54% e incrementale 8% all’inizio, a 6 mesi rispettivamente 39%, 53% e 8%, a 12 mesi 37%, 58% e 5%. Il PTH basale era 314±264 ng/ml, a 6 mesi 317±272 ng/ml, a 12 mesi 329±282 ng/ml (p=ns); il P basale 4.98±1.30 mg/dl, a 6 mesi 4.97±1.29 mg/dl, a 12 mesi 5.12±1.34 mg/dl (p=ns); il Ca basale 9.06±0.79 mg/dl, a 6 mesi 9.15±0.78 mg/dl, a 12 mesi 9.10±0.75 mg/dl (Tabella 1). All’inizio 227 pazienti (61%) erano in terapia con VDRA, a 6 mesi 231 (64%), a 12 mesi 196 (60%) (p=ns), in particolare il paracalcitolo era prescritto all’inizio nel 10% dei pazienti trattati, a 6 mesi nel 21% e a 12 mesi nel 26% (p<0.001) (Tabella 2). Le vitamine D naturali erano somministrate all’inizio nel 7.8% dei pazienti, a 6 mesi nel 20.4% e a 12 mesi nel 28.8% (p<0.001) con coerente incremento dei livelli plasmatici (Tabelle 1 e 2). I chelanti erano somministrati all’inizio nel 75.5% dei pazienti, a 6 mesi nel 77% e a 12 mesi nel 75.2 (p=ns) (Tabella 3). Il cinacalcet era prescritto all’inizio nel 12.9% dei pazienti, a 6 mesi nel 14.6% e a 12 mesi nel 15.9% (p=ns) (Tabella 2). Infine si è osservato un significativo vantaggio in termini di riduzione dei livelli di paratormone nei pazienti trattati con paracalcitolo rispetto al calcitriolo a 6 mesi (Figura 1). La terapia con VDRA è stata modificata nel corso dello studio come mostrato con analisi dettagliata dello switch in Figura 2. Infine la sopravvivenza ad una analisi preliminare mostra un vantaggio a favore dei pazienti trattati inizialmente con VDRA (Figura 3).
A questa prima valutazione di una mole cospicua di dati specifici della DP si rileva un buon controllo della CKD-MBD con sostanziale stabilità dei principali parametri ematochimici nel corso dell’osservazione di un anno. I livelli di 25OHD si sono mostrati molto ridotti con una graduale risposta all’incremento del trattamento con vitamine D naturali. Il comportamento prescrittivo evidenzia l’uso dei VDRA per via orale e del cinacalcet, adatti alla DP domiciliare, ottenendo un soddisfacente controllo metabolico attraverso soprattutto il graduale incremento nel tempo dell’uso del paracalcitolo. L’iniziativa comune di raccolta dati e revisione della casistica ha stimolato l’attenzione e il dibattito su questi aspetti della terapia con conseguenti azioni correttive.
KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl. 2009 Aug;(113):S1-130.
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