I pazienti affetti da Scompenso Cardiaco (SC) severo (NYHA III-IV) generalmente progrediscono verso uno stadio “refrattario” caratterizzato da segni clinici di ritenzione idrica e/o ipoperfusione periferica, evidenza di severa disfunzione cardiaca sistolica e/o diastolica, capacità funzionale severamente ridotta in presenza di recente peggioramento della funzione renale, resistenza alla terapia diuretica (Metra M.l 2007 [1]). Tali pazienti presentano un profilo “frequent flyers”, ovvero sono pazienti non ospedalizzati che richiedono frequenti rivalutazioni cliniche in emergenza o ospedalizzazioni per terapia diuretica, ultrafiltrazione o infusione temporanea di terapia vasoattiva (almeno tre ricoveri per scompenso nel corso dell’ultimo anno) (Figura 1)
Nello stadio terminale dello scompenso di cuore destro è di frequente riscontro il versamento ascitico, spesso refrattario alla terapia medica convenzionale (Figura 2). Il trattamento di scelta in questi casi è rappresentato da ripetute paracentesi evacuative.
Valutare la possibilità di utilizzare il catetere peritoneale, già noto in letteratura per il trattamento dell’ascite cirrogena e delle neoplasie addominali, come strumento per garantire un drenaggio periodico del liquido ascitico, anche per la terapia dell’ascite nello scompenso cardiaco refrattario. (Po CL. 1996 [2]) (Phadke G.2008 [3])(RosRuiz S.2011 [4] (full text))
Uomo di 70 anni, affetto da cardiomiopatia destra post-ischemica, FE 27%, pregresso duplice IMA e triplice bypass aorto-coronarico, ICD monocamerale e fibrillazione atriale in TAO, affetto da Scompenso Cardiaco refrattario (3 ricoveri per congestione e 3 paracentesi nell'ultimo anno) , giunge alla nostra osservazione per incremento ponderale, cospicuo versamento ascitico, dispnea da sforzi minimi, oligurico e con severo peggioramento della funzione renale ( BUN:175 mg/dl -creatinina: 2,61 mg/dl), valori di NT-proBNP 10512 pg/ml (Figura 3) (Figura 4)
Dopo impianto di catetere peritoneale modello Swan-Neck, tramite successivi drenaggi da catetere, si è ottenuta un'ultrafiltrazione complessiva di circa 15 litri in 4 giorni e decremento di 12 kg, con notevole miglioramento della sintomatologia dispnoica e della funzione renale. Non è stato necessario intraprendere terapia dialitica, come ipotizzato in fase di accettazione di ricovero.(Mehrotra R. 2001 [5]) (Krishnan A. 2007) [6]. Attualmente il paziente a quattro mesi dall'inizio della terapia, regolarmente addestrato per eseguire una CAPD, si limita ad eseguire 1 drenaggio di liquido ascitico a dì alterni (per un totale di circa 4500cc settimanali), senza effettuare dialisi. Il valore della creatininemia è di 1,5mg/dl e BUN 45mg/dl. I valori dell’albuminemia rimangono stabili a 4mg/dl ed altrettanto quelli delle proteine totali (7,2mg/dl). All’esame ecocardiografico valori di FE: 39 % e valori di NT-proBNP ridotti a 6254 pg/ml. La diuresi giornaliera, mantenuta con l’ausilio di terapia diuretica (furosemide 150mg + canrenone 50 mg), è di circa 1500cc/die, il peso corporeo costante. Il monitoraggio bioimpedenziometrico mostra, acccanto ad un miglioramento dello stato nutrizionale (incremento parziale della massa muscolare e della massa grassa) una correzione dello stato di idratazione.
La nostra esperienza, pur limitata all’osservazione di un solo caso clinico, ci induce a considerare la possibilità di estendere le già note applicazioni della dialisi peritoneale nella terapia dello Scompenso Cardiaco (Mehrotra R. 2006 [7]), anche al solo uso del catetere peritoneale, quale strumento per garantire un drenaggio periodico del liquido ascitico.
Di fondamentale importanza, anche in questa occasione, sono gli aspetti educazionali acquisiti dalla DP, quali il vantaggio per il paziente di una maggior consapevolezza del proprio stato di salute e di una terapia domiciliare autogestita.
[1] Metra M, Ponikowski P, Dickstein K et al. Advanced chronic heart failure: A position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European journal of heart failure 2007 Jun-Jul;9(6-7):684-94
[2] Po CL, Bloom E, Mischler L et al. Home ascites drainage using a permanent Tenckhoff catheter. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 1996;12:235-6
[3] Phadke G, Mahale A, Ahlin T et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis in a patient with isolated right heart failure and ascites: a case report. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 2008;24:111-2
[4] Ros Ruiz S, Gutiérrez Vilchez E, García Frías TP et al. The role of peritoneal dialysis in the treatment of ascites. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia 2011 Nov 25;31(6):648-55 (full text)
[5] Mehrotra R, Khanna R Peritoneal ultrafiltration for chronic congestive heart failure: rationale, evidence and future. Cardiology 2001;96(3-4):177-82
[6] Krishnan A, Oreopoulos DG Peritoneal dialysis in congestive heart failure. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 2007;23:82-9
[7] Mehrotra R, Kathuria P Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure. Kidney international. Supplement 2006 Nov;(103):S67-71
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