La cardiomiopatia Takotsubo (CMT) è caratterizzata da segni clinici e elettrocardiografici che mimano una ischemia miocardica con elevazione del tratto ST (STEMI) e inversione dell’onda T, da tipiche alterazioni della cinesi del ventricolo sinistro (VS), dalla assenza di significativa ateromasia ostruttiva delle coronarie (Dorfman TA 2009) [1]. La CMT è ossevata nello 0,7 - 2,5% delle sindromi coronariche acute e colpisce per lo più donne in post-menopausa (90,7%); l'etiologia è legata alla eccessiva stimolazione catecolaminergica dei recettori β1 e β2 del VS secondaria a stress emozionali, ormonali o farmacologici (Wittstein IS 2005) [2] (full text).Sono descritti in letteratura solo due casi di CMT in emodialisi (HD) e solo uno in dialisi peritoneale (DP) associato a peritonite.
Donna 51 anni, 51 Kg (BSA 1,45 m2, BMI 22,4). Menopausa chirurgica per sospetta neoplasia ovarica sx non confermata dall'esame istologico. NIPD da circa un anno per nefropatia cronica da trapianto (secondo trapianto) con perdita della funzione renale residua (FRR) tre settimane prima della insorgenza della CMT. Identificabile un evento emotivamente stressante "trigger" immediatamente prima della comparsa dei sintomi: dolore anginoso tipico e insufficienza cardiaca acuta. Al ricovero ECG indicativo di STEMI anterosettale, all'ecocardiogramma marcata a-discinesia dei segmenti apicale e medio del setto e della parete inferiore del VS con FE 30%, profilo enzimatico positivo. Sottoposta a coronarografia si evidenziavano coronarie esenti da lesioni angiograficamente significative e le tipiche alterazioni cinetiche del VS della CMT (Figura 1 e Figura 2). In accordo con quanto riportato in letteratuta alla paziente sono stati somministrati β-bloccanti evitando le amine vasoattive per il rischio di peggiorare l'ipercinesi della base e conseguente riduzione dell'outflow del VS. La necessaria ultrafiltrazione (UF) è stata ottenuta mantendo la paziente in APD, adattando il volume di riempimento e la concentrazione di destrosio allo stato ortopnoico, alla iperidratazione e alle condizioni emodinamiche (Figura 3). I volumi di UF sono risultati in linea con quanto riportato da pochi altri Autori e comunque adeguati al trattamento della paziente (Figura 4). La sintomatologia è regredita in VII giornata, la FE normalizzata in XX e la paziente dimessa in XXIV giornata.
Questo caso suggerisce che la perdita della FRR potrebbe aver rappresentato una condizione fisipatologica favorevole alla comparsa della CMT. Questo è in linea con le osservazioni che riportano l'incremento del tono adrenergico sistemico secondario a segnali efferenti da reni danneggiati (potenziali responsabili: ischemia renale, ↓ di NO, ↓ di renalase) (Schlaich MP 2009) [3] (full text). L'altro dato è relativo al trattamento dell'insufficienza cardiaca con DP. Assodata la grande utilità, in termini di efficacia e qualità di vita dei pazienti, della ultrafiltrazione peritoneale domiciliare (UFPD) nel trattamento dello scompenso cardiaco cronico refrattario rispetto all'UF extracorporea (per lo più tecniche continue CRRT) (Galli GE 2011) [4], nello scompenso cardiaco acuto i ruoli tra le due metodiche vengono considerati invertiti; questo caso mostra invece che l'APD rappresenta, nei pazienti già in DP, una valida alternativa alle CRRT per il trattamento dell'overload idro-salino da insufficienza cardiaca acuta.
[1] Dorfman TA, Iskandrian AE Takotsubo cardiomyopathy: state-of-the-art review. Journal of nuclear cardiology : official publication of the American Society of Nuclear Cardiology 2009 Jan-Feb;16(1):122-34
[2] Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. The New England journal of medicine 2005 Feb 10;352(6):539-48 (full text)
[3] Schlaich MP, Socratous F, Hennebry S et al. Sympathetic activation in chronic renal failure. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009 May;20(5):933-9 (full text)
[4] Galli EG, Taietti C [Home peritoneal ultrafiltration in the treatment of chronic heart failure]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2011 Sep-Oct;28(5):506-13
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