Login




Scompenso Cardiaco

LA DP NELLO SCOMPENSO CARDIACO: MONOSCAMBIO DI ICODESTRINA PER IL TRATTAMENTO CRONICO DI PAZIENTI NON COMPLICATI?

poster

INTRODUZIONE

La sindrome cardiorenale tipo 2 è una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di un danno funzionale cardiaco cronico che porta ad un’insufficienza renale cronica progressiva (Ronco - Journal of the American College of Cardiology 2008 [1]). I meccanismi fisiopatologici alla base della disfunzione renale non sono ancora del tutto chiariti, di fondamentale importanza è sicuramente l’ipoperfusione renale e l’attivazione di alcuni mediatori neuro-ormonali, fattori che a loro voltadeterminano un’inadeguata risposta alla terapia classica ovvero refrattarietà dello scompenso cardiaco e frequenti episodi di ADHF (acute decompensated hearth failure) . Ciò può portare alla necessità del trattamento dialitico.

La dialisi peritoneale (DP) sembra rappresentare un’opzione terapeutica nei pazienti (pz) con scompenso cardiaco refrattario (Mehrotra - Kidney International 2006 [2]) anche se non è ancora chiaro quando, in quali condizioni e come avviare il trattamento dialitico peritoneale. Infatti in genere la si considera limitata al monoscambio di icodestrina per il trattamento cronico di pazienti non altrimenti complicati. In realtà nella pratica clinica la DP applicata con schemia terapeutici che comprendono l’APD o soluzioni differenti dalle icodestrine, si è dimostrata in grado di ridurre drasticamente i giorni di ospedalizzazione, migliorare l’emodinamica, ripristinare la sensibilità al diuretico, ridurre la classe NYHA, migliorare la qualità di vita e ridurre sensibilmente la spesa sanitaria relativa a tale patologia (Galli – GIN 2011 [3]).

Riportiamo i primi 2 pz trattati con DP per scompenso cardiaco, dall’avvio di un programma combinato di studio e terapia dello scompenso iniziato a fine 2011 in 2 centri.

I 2 pz illustrano bene come 1) le indicazioni possano essere completamente differenti, 2) come l’utilizzo dell’icodestrina non sia sempre efficace od indispensabile, 3) come la DP possa avere un ruolo decisivo nel trattamento dello scompenso anche in condizioni critiche ed essere anche il solo trattamento possibile.

CASE REPORT 1

Paziente di 59 anni, Maschio, non diabetico.

Affetto da cardiomiopatia dilatativa e valvulopatia mitralica, FE 35%, ernia inguinale sintomatica e laparocele.

Nonostante le controindicazioni addominali veniva posizionato catetere peritoneale il 10/08/2011, poi mantenuto pervio con lavaggi settimanali. Il15/11/2011ennesimo episodio di scompenso sintomatico con sovraccarico, ipotensione ed anuria con secondaria uremia sintomatica.

Veniva pertanto avviata CAPD con icodestrina che però si mostrava inefficace (UF prossima a zero !). Si tentava con il 3,86% ottenendo al secondo scambio una UF a 4 ore  di 850 ml! Al primo l’UF era stata molto minore (350 ml) per verosimile formazione del volume residuo che, calcolato in seguito con la procedura di equilibrazione classica, risultava di oltre 600 ml (a causa verosimilmente della conformazione addominale del pz).

Dato il quadro uremico si avviava APD con soluzioni ipertoniche che consentivano una rapida correzione dello scompenso e la ripresa di diuresi con buon recupero della FRR tale da consentire uno schema di NTPD 5 giorni la settimana (gestita autonomamente dal paziente a domicilio).

La scelta di mantenere l’addome vuoto è stata imposta  dalla presenza dell’ernia inguinale e possibile per la buona ripresa della FRR. In Figura 1 e in Figura 2 sono riportati  l’andamento del peso corporeo, della UF ottenuta, della diuresi, del pro-BNP  e dell’uremia.

Attualmente il pz è in lista Tx rene-cuore. Da novembre ad oggi (15/03/2012) non si sono verificati nuovi ricoveri od interventi ospedalieri precedentemente quasi mensili. La riabilitazione consentita dal trattamento domiciliare è risultata più che soddisfacente ed il pz ha imparato a gestire autonomamente  le concentrazioni del dialisato notturno in base a peso corporeo e diuresi.

CASE REPORT 2

Paziente di 69 anni, diabetico, M.

Cardiomiopatia dilatativa, FE <25%, stenosi aortica moderata e ipertensione polmonare (60 mmHg) all'ecocardio di 6 mesi prima.

Ernia inguinale sinistra permagna del sigma.

Ricoverato il 12/11/11 per scompenso cardiaco (anasarca) ed imponente ascite con secondaria insufficienza respiratoria da ingombro veniva pertanto sottoposto a paracentesi il 12/11/2011(creatinina 1,1 mg/dl / GB 6790/mmc - INR 1,30 - albumina 3,8 grammi/dl / Hb 12,2 g/dl) con rimozione di 3000 ml di ascite limpida ma senza alcun miglioramento del quadro clinico.

Il 14/11 l’emocromo di controllo evidenziava una Hb di 6,6 g/dl con i segni dello shock ipovolemico (politrasfuso, il17/11/11 paracentesi diagnostica = ascite ematica senza coaguli - pro-BNP 37.000). Nei giorni successivi il quadro clinico peggiorava, l’ingombro addominale persisteva (si soprassedeva ad ulteriori tentativi di evacuazione dell’ascite !). Chiamati in consulenza si proponeva un tentativo di DP accettato dal pz.

Il 23/11/11 veniva pertanto posizionato catetere per dialisi peritoneale (Tenckhoff, 2 cuffie, swan neck, CURVO) con rimozione in un giorno di 8 litri di ascite ematica (Figura 3) procedendo nei giorni successivi con CAPD a scambi ridotti di soluzione ipotonica (1,36% !!!) al solo scopo di drenare l’ascite.  Infatti non era necessario applicare schemi terapeutici più incisivi dal momento che 1) la produzione spontanea di ascite non rendeva necessario applicare concentrazioni più forti di glucosio o le soluzioni di icodestrina, 2) il continuo drenaggio dell’ascite portava a riequilibrare lo stato idrosalino sistemico (regressione degli edemi e della dispnea), 3) la FR si manteneva più che soddisfacente.

Nei giorni successivi con il ristabilirsi di un buon compenso cardiocircolatorio l’ascite andava progressivamente riducendosi fino a scomparire. Il 23/12/11 il trattamento veniva sospeso per l’ottima conservazione della FRR ed il mantenimento del compenso.

A distanza di oltre 3 mesi le condizioni di compenso cardiocircolatorio sono mantenute con la sola terapia diuretica.

CONCLUSIONI

Questi due casi sono un esempio di come la DP offra nel trattamento dello scompenso cardiaco diverse soluzioni, adattabili a situazioni complesse come quelle sopra riportate e quindi non riconducibili al così detto, e secondo noi riduttivo, “monoscambio di icodestrina”.

Infatti

1) l’APD si è dimostrata efficace sia non solo in termini di UF ma anche di depurazione,

2) l’APD ha consentito di mantenere vuoto l’addome durante il giorno in un paziente ad alto rischio di complicanze meccaniche,

3) l’UF può essere garantita anche dalle tradizionali sacche di glucosio ipertonico, soprattutto qualora l’icodestrina non riesca ad soddisfare le necessità del pz (può succedere !)

4) ed addirittura, in caso di ascite cardiogena imponente  il trattamento dialitico peritoneale può essere l’unico possibile (ed in tal caso l’UF è spontanea !)

La selezione dei pz cardiopatici da avviare precocemente al trattamento DP costituisce comunque una decisione critica, ma queste esperienze ci incoraggiano ad estendere tale possibilità terapeutiche. A tale scopo il nostro gruppo collaborativo nefro-cardiologico propone i seguenti criteri: pazienti affetti da scompenso cardiaco refrattario (classe D ACC/AHA), GFR<30 mL/min, n° ricoveri/anno per scompenso cardiaco ³ 2.

release  1
pubblicata il  18 marzo 2012 
da Marengo M°, Neri L§, Marazzi F°, Feola M*, Correndo L^, Viglino G§, Formica M°
(° Nefrologia e Dialisi - Ospedale di Ceva e Savigliano; SOC Nefrologia, Dialisi e Nutrizione Clinica, Ospedale San Lazzaro, Alba; * Riabilitazione Cardiologia e Unità Scompenso Cardiaco - Ospedale “Ss. Trinità” di Fossano; ^ SOC Cardiologia, Ospedale di Savigliano)
Parole chiave: APD, ascite refrattaria, CAPD, scompenso cardiaco
Non sono presenti commenti
Figure

Per inserire una domanda, segnalare la tua esperienza, un tuo commento o una richiesta di precisazione fai il login con il tuo nome utente e password.

Se non lo sei ancora puoi registrati partendo da qui.

Realizzazione: TESISQUARE®

Per assistenza scrivere al Supporto Tecnico