Introduzione

L’ecografia (US) è uno strumento diagnostico comunemente utilizzato nelle procedure e complicanze della Dialisi Peritoneale (DP), tuttavia soffre di una minore considerazione legata alla dipendenza dall’operatore ed alla concorrenza di un imaging radiografico e scintigrafico sempre più sofisticato. Molte informazioni fornite da queste tecniche sono in effetti insostituibili. I Cateteri Peritoneali (CP) sono facilmente localizzati per la loro anima radio-opaca; la Cateterografia valuta i problemi di flusso del CP; la Peritoneografia, la Peritoneo-TC e la Scintigrafia Peritoneale la distribuzione del liquido in addome, i leakage di parete e le comunicazioni anomale (peritoneo-pleurica, peritoneo-vaginale, etc). Per questo motivo gli US vengono utilizzati in DP, piuttosto che dal radiologo, soprattutto dal nefrologo ecografista, che vi si dedica con una cura quasi artigianale.

Ne deriva che la letteratura sulle applicazione degli ultrasuoni in DP è molto scarna.

Il vantaggio degli US consiste nella facilità di una prima diagnosi non invasiva in tempi rapidi, in ambulatorio o in corsia. Inoltre, la tecnica offre all’operatore esperto una grande sensibilità e definizione del dettaglio anatomico e spesso rende superflui ulteriori accertamenti radiologici, contrastografici e con radionuclidi, potenzialmente dannosi per il paziente e per la preziosa funzione renale residua.

Scopo del lavoro e metodi

Abbiamo voluto riassumere l’esperienza del nostro centro nella diagnosi ecografica su 64 pazienti trattati in DP negli ultimi 14 anni. È stata valutata l’incidenza delle patologie legate alle complicanze meccaniche e infettive del catetere peritoneale. Sono stati analizzati 257 esami ecografici effettuati dal 1998 al 2011 nelle principali applicazioni, dallo screening del paziente, ai controlli routinari, alle patologie.

Ci siamo soffermati in particolare sullo studio del catetere peritoneale, le peritoniti, le infezioni dell’exit-site (ESI), le frequenti complicanze erniarie, i leakage di parete, l’esame della membrana peritoneale per la valutazione della sclerosi.

Elenchiamo di seguito le principali applicazioni degli US in DP, esponendo le immagini di nostri casi, per quanto consentito dallo strumento grafico del poster. Il lavoro vuole contribuire a rappresentare l’utilità dell’ecografia nella diagnosi differenziale delle principali patologie legate alla DP e alla standardizzazione del suo impiego in assistenza alle procedure.

Risultati – complicanze in DP

Sono elencate le patologie correlate agli esami US effettuati nei pazienti in DP (Figura 1).

Abbiamo rilevato un’alta incidenza di Peritoniti (un episodio/9,1 mesi.pz), ora molto minore, legato a problematiche del primo periodo di attività e ad alcuni pz con episodi ricorrenti. In compenso vi è stata una bassa incidenza di ESI (8/64pz), e 2 sole estrusioni della cuffia esterna del CP. L’alta frequenza di ernie addominali (ombelicali, laparoceli e inguinali, in ordine di frequenza) diventa un problema rilevante (31% dei pz con almeno una complicanze erniaria). Specie nei maschi, abbiamo avuto una discreta incidenza di leakage di parete (14% dei M), spesso complicato da edema genitale (21,2% dei maschi). Abbiamo avuto 3 casi di comunicazione peritoneo-pleurica e 4 casi di idrocele. Un solo caso certo di EPS (1,5%), due casi dubbi dopo lo shift in ED e dopo il Trapianto Renale.

Applicazioni US in DP - screening del candidato alla DP

L’ecografia dell’addome viene regolarmente eseguita per lo screening del candidato alla DP, la ricerca delle controindicazioni o comorbidità da emendare (masse addominali, neoplasie, organomegalie, versamenti endocavitari, cisti, uro-nefropatie ostruttive, litiasiche o infettive, colecistopatie aneurismi dell’aorta addominale). È stata riportata l’utilità degli US nella valutazione dello stato di ritenzione idrica del paziente in DP (diametro/collassabilità della Vena Cava Inferiore, versamenti, etc) (SAKURAI T).

Applicazioni US in DP - situazione del CP in cavità addominale

Anche se l’esame elettivo per la dislocazione del CP è la Radiografia, gli US aggiungono la possibilità di valutare il suo rapporto con i visceri (vescica, utero, retto), l’eventuale puntamento (causa di algie, tenesmo e decubiti) ed il corretto collocamento dell’apice nel cavo del Douglas (Figura 2) (RAAIJMAKERS R [1] (full text)).

Studio del CP nella parete addominale - Infezioni dell’Exit site (ESI) e tunnel

Questa è l’applicazione più diffusa e validata dell’ecografia in Dialisi Peritoneale (KORZETS Z [2] (full text),PLUM J [3],VYCHYTIL [4]). Le sonde ad alta frequenza consentono di visualizzare con grande dettaglio il tragitto del CP nel tunnel sottocutaneo (Figura 2). La diagnosi clinica di ESI è facile quando è conclamata (essudazione dall’ostio, dolorabilità, eritema), ma diverse esperienze dimostrano come gli US sono più sensibili nelle fasi precoci. Poiché le ESI predispongono e si accompagnano allo sviluppo di peritoniti, l’esame US è raccomandato in tutti i casi di peritonite. La presenza di una banda ipoecogena o anecogena di spessore >2 mm attorno alla classica immagine a sandwich del catetere indica una raccolta fluida o l’imbibizione del tessuto attorno al CP; costituisce un segno d’infiammazione e in genere si associa ma spesso precede la comparsa di peritonite. In particolare la presenza di un alone ipoecogeno attorno alla cuffia profonda è predittivo di sviluppo di peritoniti o ESI (KORZETS Z [2] (full text).

Ernie addominali e leakage di parete

Le soluzioni di continuità del peritoneo portano allo stravaso di liquido ipertonico, che si diffonde nello spessore della parete addominale e ne causa l’edema (leakage di parete) (Figura 4). Il leakage ha come sede più frequente il punto d’ingresso del CP in addome e quindi la cuffia profonda, per deiscenza della sutura, a volte con formazione di un laparocele. Le lacerazioni del sacco erniario causanti leakage si verificano anche in corrispondenza di ernie inguinali e ombelicali, spesso concomitanti. Le ernie sono più frequenti in PD rispetto alla popolazione generale (10-25% vs 5,5-12,3%). Quando la diffusione della soluzione dializzante si estende, si verifica frequentemente l’edema dei genitali che, se esteso, si accompagna a deficit di UF con necessità di interrompere la DP (Figura 5).

Casi meno frequenti sono le comunicazioni pleuro-peritoneali, di cui abbiamo presentato tre casi (FANELLI), e con la vaginale del testicolo (idrocele).

L’esame diagnostico elettivo nel Leakage di parete è la Peritoneo-TC, che comporta l’uso di mezzo di contrasto iodato in addome, con rischi infettivi e tossici. La Peritoneo-Scintigrafia è più indicata nelle comunicazioni pleuro-peritoneali e peritoneo-vaginali, ma richiede l’iniesione di traccianti radioattivi nel cavo peritoneale. In tutte queste condizioni, gli US costituscono uno strumento diagnostico precoce, non invasivo ed economico che può rendere superflui ulteriori esami. Può infatti evidenziare l’imbibizione della parete dal liquido ipertonico (aumento di spessore di sottocute e submesotelio, ipoecogenicità diffusa) e consente di evidenziare la sede di origine del leakage, spesso corrispondente all’ingresso del CP in addome (falda anecogena attorno alle cuffie o al tunnel) o soluzioni di continuità del peritoneo in corrispondenza di ernie.

Esame del peritoneo parietale e viscerale

L’esame ecografico è il principale strumento nella diagnosi precoce di EPS. L’esame dell’addome, favorito dalla presenza del liquido, permette di evidenziare le alterazioni della peristalsi, le aderenze intestinali, l’ispessimento della membrana fino alla sua stratificazione (aspetti trilaminari) (POLLOCK, KAWAGUCHI Y, LEE). Inoltre, l’attuale capacità di risoluzione delle sonde small parts consente lo studio in dettaglio della membrana peritoneale parietale e viscerale (Figura 6). La ripetibilità, sicurezza ed economicità dell’esame permettono un follow-up frequente e affidabile, in quanto offrono un esame dinamico e la possibilità di eseguire il campionamento del peritoneo in più punti. Presentiamo alcune immagini di un nostro caso di EPS (FANELLI).