INTRODUZIONE

La comunicazione pleuro-peritoneo (PP) con secondario idrotorace in dialisi peritoneale (DP) è una complicanza rara ma ben conosciuta della DP. Viene in genere diagnostica mediante test al glucosio o al blu di metilene e documentata mediante TC con mezzo di contrasto o scintigrafia con albumina radio marcata somministrati intraperitoneo. Il talcaggio della cavità pleurica in toracoscopia (VATS) si è dimostrato un trattamento efficace mantenendo l’addome vuoto per 2-3 settimane, trasferendo temporaneamente il paziente (pz) in emodialisi, in modo da consentire una adeguata sinfisi pleurica.

Presentiamo il caso di un pz in DP in cui il mantenimento dell’addome vuoto era difficoltoso in quanto affetto da cirrosi e ascite imponente e quindi tale da richiedere anche la sutura chirurgica dell’eventuale comunicazione che è stato necessario identificare mediante una tecnica poco utilizzata (pneumoperitoneo).

OBIETTIVI, MATERIALI E METODI

Descrivere un case report di un problema noto ma in cui le condizioni imposte dal caso clinico (l’impossibilità a mantenere l’addome vuoto) ne hanno richiesto un approccio originale (pneumoperitoneo).

Il resoconto è stato completato dalla revisione della letteratura sull’argomento per la quale abbiamo utilizzato PubMed come banca dati. Gli aspetti affrontati dalla revisione sono stati l’epidemiologia, la diagnostica e la terapia utilizzando i lavori in lingua inglese che riportano serie continuative di casi. I lavori relativi a case report sono stati considerati solo se attinenti alla tecnica utilizzata in questo lavoro.

CASE REPORT

Paziente maschio di 60 anni affetto da IRC moderata per monorene da pregressa nefrectomia 12 anni prima per carcinoma renale, cirrosi esotossica con diversi episodi di encefalopatia porto sistemica, peritoniti spontanee ma soprattutto produttore di ascite imponente.

Il27/05/2008 veniva sottoposto ad inserzione di catetere peritoneale ed iniziato il drenaggio periodico dell’ascite con 1-2 scambi/die di DP.

Il30/09/2008 comparsa di versamento pleurico destro (toracentesi 1200 ml) con sospetto di comunicazione PP. Veniva pertanto sospesala DPcontinuando a drenare quotidianamente l’ascite prodotta.

Nei mesi successivi si registrava un peggioramento della funzione renale tale da far prevedere la ripresa della DP, tuttavia la persistenza, sebbene fluttuante con l’andamento dell’ascite, del versamento pleurico destro (Figura 1) imponeva la conferma diagnostica e, se confermato il sospetto di comunicazione pleuroperitoneale, la necessaria terapia.

Il 23/01/2009 veniva pertanto effettuata scintigrafia con iniezione di albumina radiomarcata che confermava la presenza della comunicazione PP destra (Figura 1).

Il 17/02/2009 veniva effettuato intervento videotoracoscopico previa istituzione di pneumoperitoneo mediante insufflazione di CO2 attraverso il catetere per DP. La prova idropneumatica sul versante toracico consentiva di identificare una piccola comunicazione trans diaframmatica (Figura 2) nel contesto di una bleb di discrete dimensioni. Dato l’alto rischio di fallimento del solo talcaggio, non potendo assicurare l’addome “vuoto”, la procedura è stata completata da sutura diretta con endoGIA45 (Figura 3 – Figura 4).

L’intervento veniva quindi completato con pleurodesi mediante talco.

Nei giorni successivi si cercava di mantenere asciutto  l’addome drenando 2-3 volte al giorno l’ascite costantemente prodotta per circa 3 settimane.

Il controllo radiologico del 14/03/2009 mostrava il riassorbimento pressoché completo del versamento, confermato anche a controlli successivi (Figura 1)

Nel follow-up dei mesi successivi non si registrava recidiva della comunicazione nonostante volumi di drenaggio talora fino a 3500 ml.

Il paziente moriva il 04/11/2009 per shock settico.

DISCUSSIONE - REVISIONE DELLA LETTERATURA

EPIDEMIOLOGIA

L’idrotorace secondario a comunicazione pleuroperitoneale è un complicanza rara della DP (tabella in Figura 4)). Riguarda infatti il 1,4% dei pazienti (0,6-3,2%). Si verifica dopo un periodo medio in DP di 6,0 mesi ed in particolare nel 57,5% dei casi entro i primi 3 mesi di trattamento (nel 39,1% entro 1 mese), ma può verificarsi anche dopo anni di DP. L’età media dei pazienti colpiti è compresa tra i 49 ed i 58 anni. Il 61,4% sono donne (pregresse gravidanze?), la sede è nel 87,3% monolaterale a destra (protezione a sinistra di cuore e pericardio, difetti congeniti quali la persistenza della “vaginale “ del peritoneo, o alterato flusso linfatico). Nella tabella della Figura 4 sono riassunti i dati della letteratura sull'epidemiologia della comunicazione pleuro-peritoneale (Nomoto - Am J Nephrol 1989 [1]) (Simmons - Adv Perit Dial 1989 [2]) (Green - PDI 1990 [3] (full text)) (Fletcher - NDT 1994 [4]) (Garcia Ramon - PDI 1998 [5] (full text)) (Chow - Semin Dial 2003 [6]) (Mak - Ann Thor Surg 2002 [7]) (Tang - NDT 2003 [8] (full text))(Van Dijk – PDI 2005 [9] (full text)) (Diaz Mancebo - Nefrologia 2011 [10] (full text)) (Mutter - PDI 2011 [11])

Nel nostro Centro abbiamo registrato (dati non pubblicati) 4 casi su 232 pz immessi in DP tra giugno 1995 e dicembre 2011 (1,7% - F=2).

I fattori predisponenti sono quelli noti per un aumento dell’ingombro o della pressione intraperitoneale (Fletcher - NDT 1994 [4] - Van Dijk – PDI 2005 [9] (full text)) soprattutto per quanto riguarda le forme tardive mentre per quelle precoci più importante sembra essere la presenza di difetti congeniti del diaframma. Infatti la comunicazione può essere dovuto a interruzioni discrete o difetti congeniti del diaframma (persistenza del dotto peritoneo pleurico) oppure a “blebs” anche se non raramente  non è evidenziabile alcuna alterazione anatomica.

DIAGNOSI

I segni clinici di tale complicanza sono la brusca riduzione della UF e, con frequenza minore, dispnea e sovraccarico (all’inizio vi è ancora una buona FRR). Le caratteristiche del versamento sono quelle del trasudato e la diagnosi differenziale comprende il versamento da sovraccarico, da scompenso cardiaco (destro) e da ipoalbuminemia. La conferma diagnostica si effettua con il dosaggio del glucosio nel liquido pleurico e con la scintigrafia mediante 99Tc-albumina introdotta in peritoneo. Nella tabella di Figura 5 sono riportate la sensibilità e la specificità di questi 2 test (Green - PDI 1990 [3] (full text)) (Huang - NDT 1999 [12] (full text)) (Chow – PDI 2002 [13] (full text)) (Tang - NDT 2003 [8] (full text)) (Diaz Mancebo - Nefrologia 2011 [10] (full text)). La concentrazione di glucosio nel versamento è sempre risultata superiore a quella plasmatica (sensibilità del 100%) ma dal momento che questo può verificarsi anche con il trasudato di altra origine (Chow – PDI 2002 [13] (full text)) si è cercato un valore soglia (50 mg/dl di differenza tra glucosio pleurico e glucosio ematico) che però ha dato risultati non sempre soddisfacenti. La specificità del test può essere aumentata facendo precedere la toracentesi da un carico di 3,86% effettuato 4 ore prima. Altri test (peritoneografia, TC addome con contrasto, test al blu di metilene) hanno dato risultati non sempre soddisfacenti in funzione 1) del volume di versamento (meglio se già in parte riassorbito o drenato), 2) dell’intervallo tra somministrazione intraperitoneo e toracentesi o 3) dell’intervallo tra esecuzione del test e raccolta delle immagini, 4) della patogenesi presunta della comunicazione come per il riassorbimento linfatico che richiede tempi molto più lunghi per essere evidenziato di quelli richiesti in caso di interruzioni diaframmatiche discrete.

TERAPIA

L’approccio terapeutico tradizionale è rappresentato dalla sospensione del trattamento o della riduzione dei volumi di scambio (in genere in APD) per un tempo variabile secondo i diversi autori oppure dalla pleurodesi tradizionale (via drenaggio) mediante introduzione nel cavo pleurico di tetracicline, sangue autologo o più recentemente talco. I risultati dell’approccio tradizionale sono risultati comunque poco soddisfacenti (tabella in Figura 6) (Huang - NDT 1999 [12] (full text)) (Diaz Mancebo - Nefrologia 2011 [10] (full text)) (Chow - Semin Dial 2003 [6]) (Nomoto - Am J Nephrol 1989 [1]) (Fletcher - NDT 1994 [4]) (Simmons - Adv Perit Dial 1989 [2]) (Green - PDI 1990 [3] (full text)) (Garcia Ramon - PDI 1998 [5] (full text))  (Mak - Ann Thor Surg 2002 [7]).

In anni recenti è stata sempre più utilizzata la videotoracoscopia (VATS) che presenta il vantaggio di potere identificare e quindi anche suturare l’eventuale lesione diaframmatica oltre ad eseguire una più completa o mirata pleurodesi mediante talcaggio, applicazione di collanti di vari tipo o di reti protesiche (mesh), abrasione meccanica (Figura 5) (Mak - Ann Thor Surg 2002 [7]) (Chow - Semin Dial 2003 [6]) (Tang - NDT 2003 [8] (full text)) (Halstead - Nephron 2002) [14]   L’identificazione della lesione può essere facilitata dalla somministrazione intraperitoneo di blu di metilene. Dopo l’intervento, soprattutto se questo prevede il talcaggio, è necessario mantenere l’addome vuoto per un tempo variabile (4 settimane, Figura 5) onde evitare recidive e raccolte saccate nel contesto del fibrotorace che si è venuto nel frattempo a creare. Solo Kumagai (Kumagai - Gen Thorac Cardiovasc Surg 2007 [15]) e Puri (Puri - Ann Thoracìc Surg 2011 [16]) riportano con successo, dopo VATS con sutura, la ripresa immediata della DP.

Una tecnica originale proposta recentemente (Mutter - PDI 2011 [11]) prevede la riparazione della lesione per via intraperitoneale. In sostanza in video-laparoscopia si applica una rete protesica tra la superficie superiore del fegato e quella inferiore del diaframma. Tuttavia il successo non è assoluto (4/6 = 66,7%), i rischi di catastrofe addominale od in caso di peritonite sono notevoli per lo meno fino a quando la rete non sia stata inglobata in una capsula fibrosa e comunque è stata riportata solo a destra. L’interesse di questa tecnica è nel fatto che utilizza il catetere peritoneale per la creazione del pneumoperitoneo, come nel nostro caso.

Una tecnica come quella utilizzata nel nostro lavoro è stata riportata unicamente da Yen (Yen -European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2005 [17] (full text)) che descrive la tecnica dettagliatamente ma tuttavia non riporta alcuna casistica con il relativo out-come e da Okubo (Okubo - Kyobu Geka 2010 [18]) che descrive un caso pubblicato su una rivista in lingua giapponese.

CONCLUSIONI

Il successo del nostro caso suggerisce che qualora non sia possibile sospendere il trattamento di dialisi peritoneale l’identificazione accurata della lesione, mediante pneumoperitoneo indotto via catetere peritoneale, e la sua sutura siano una strategia efficace.