In questo lavoro riportiamo i risultati del terzo Censimento della Dialisi Peritoneale (DP) per l’anno 2010 (Cens-2010)  promosso dal Gruppo di Studio della PD (GdSPD) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) in tutti i Centri pubblici di Nefrologia e Dialisi italiani che la utilizzano.

Rispetto ai 2 precedenti Censimenti del 2005 (Cens-2005) e del 2010, i cui risultati sono stati recentemente pubblicati (Marinangeli et al PDI 2012),  l’indagine è stata estesa anche al PET ed alle visite domiciliari. In Figura 2 sono riportati i campi d’indagine del Cens-2010. L’indagine è stata condotta attraverso la raccolta di dati aggregati per centro mediante un questionario online pubblicato nel sito del GdSPD (Censimento GSDP del Gruppo di Studio della Dialisi Peritoneale in: www.dialisiperitoneale.org) e la metodologia seguita è rimasta la stessa dei Censimenti precedenti (Marinangeli et al - PDI 2012 [1]).

Centri partecipanti.

Come nel 2005 e nel 2008, anche nel 2010 l’adesione al Censimento è stata del 100% dei 224 centri che effettuano la DP in Italia.

Pazienti incidenti.

Nel corso del 2010, nei 224 centri censiti hanno iniziato come primo trattamento 6,124 pz di cui 1.429 pz in DP (23,3%) e 4.695 pz in HD (76,7%), percentuali non significativamente differenti da quelle registrate nel Cens-2005 e nel Cens-2008

Provenienza dei pazienti incidenti.

I pz rientrati in dialisi dopo il trapianto nel Cens-10 sono stati rispettivamente 295 di cui in PD 36 (12,2% - p=N.S. rispetto i precedenti Censimenti). I pz immessi in PD provenienti dall’HD sono risultati 126 con un rapporto significativamente aumentato (p<0,02) rispetti quelli passati dalla HD alla DP (504 pz) .

Tempo del referral dei pazienti incidenti.

Complessivamente i late referral (<3 mesi) sono stati 1698 (27,7%): l’utilizzo della DP nei pz late referral si conferma significativamente minore rispetto agli early referral (13,3% vs 27,2%; p<0,0001)

Modalità di DP all'inizio del trattamento dialitico.

I pz che hanno iniziato con CAPD e APD sono stati rispettivamente 763 (53,4%) vs 666 (46,6%) confermandosi la CAPD, come  per gli anni precedenti la modalità di DP preferita all’inizio del trattamento.

Dialisi incrementale.

Per quanto riguarda la dose dialitica iniziale i dati del 2010 del indicano che la DP incrementale (IncrDP) (Neri - GIN 2012 [2]) è utilizzata nel 50% dei centri che praticano la DP.  In questi centri la Incremental PD è utilizzata nel 43% di tutti i pazienti incidenti, prevalentemente come IncrCAPD (57,2% degli immessi in CAPD in questi 103 centri) meno come Incr APD (19,3% degli immessi in APD in questi 103 centri).

Dialisi incrementale.

Rispetto ai precedenti censimenti è aumentato dal 28 al 38  ed infine al 50% il numero di centri che utilizzano la modalità incrementale così come il numero di pazienti immessi in incrementale, salito dal 11,9% del 2005 al 22,8% del 2010. Come si vede, sempre in Figura 9, tale incremento  ha riguardato la CAPD incrementale mentre l’utilizzo della APD per tale approccio non ha subito variazioni significative.

Dialisi incrementale.

Infine nei centri che utilizzano la DP incrementale l’utilizzo in generale della DP (27,5%) per i pz in generale è significativamente più elevato di chi non vi ricorre (21,4%)

Cambio di modalità di DP.

Nel 2010 243pz sono passati dalla CAPD alla APD e 44 dalla APD alla CAPD. In Figura 12 è riportata la distribuzione percentuale della cause del cambio di metodica della DP.

Numero e cause di uscita dalla DP.

In Figura sono riportati i pz che nel 2010 hanno cessato la DP per passaggio in HD, morte e trapianto sia in  numero assoluto che come ep/100 yrs-pt. Il quadro è rimasto sostanzialmente invariato rispetto gli anni precedenti.

Cause di drop out alla HD.

Per quanto riguarda le cause di trasferimento alla HD l’unica differenza significativa rispetto gli anni precedenti è la diminuzione significativa del drop out da peritonite (30,4 ep/100 anni pz rispetto 36,7 ep/100 anni pz del 2008 e 37,9 ep/100 anni pz del 2005)

Pazienti prevalenti.

I pazienti prevalenti in PD sono risultati 4.222 pari al 16,6% di tutti i dializzati. Come per l’incidenza anche per la prevalenza la percentuale di utilizzo della DP non è significativamente differente da quelle registrate nel Cens-2005 e nel Cens-2008 anche se nel 2010 è stato registrato un incremento del numero di pazienti prevalenti in DP del 7,1% rispetto il precedente Censimento del 2008.

Bilancio di prevalenza dei pazienti in DP.

Distribuzione regionale della prevalenza nei Centri che fanno DP.

Si conferma la notevole differenza oltre che da Centro a Centro e da Regione a Regione nell’utilizzo della DP. Tra i Centri che utilizzano la DP la prevalenza percentuale più elevata si riscontra in Sicilia e Campania (Figura 18), regioni che hanno secondo il RIDT (Registro Italiano di Dialisi e Trapianto) la minor della DP in Italia (Sicilia 4,4% - Campania 2,8%). Evidentemente ciò significa che la DP in tali Regioni è fatta da pochissimi Centri in maniera significativa.

 Distribuzione dei pazienti censiti nel 2010 per macroaree.

In generale il Sud è rappresentato in questo Censimento da solo il 12,5% dei pz in DP.

Dimensioni dei Centri pertecipanti.

Nel 2010 rispetto il 2008 si è registrato un calo dei Centri piccoli (con meno di 10 pazienti prevalenti) a vantaggio dei Centri con un numero di pz in trattamento tra 11 e 20.

Durata della DP nei pazienti prevalenti. Solo l’11% è in DP da oltre 5 anni.

Necessità di assistenza dei pazienti prevalenti in DP.

I pazienti prevalenti con necessità di partner sono risultati 1019 (24,1%), aumentati significativamente (p<0,02) rispetto al 2008 (21,8%). Il partner era nel 80,8% dei casi un familiare, nel 12,4% una badante, nel 2,5% una figura istituzionale. Il 3,9% effettuava la PD in strutture per anziani. Tali percentuali sono analoghe a quelle registrate per il 2008.

Dimensioni dei Centri e percenuale di pazienti con necessità di assistenza,

L’utilizzo della DP in pz con necessità di assistenza era significativamente superiore nei Centri con un numero i pz prevalenti <20 (26,9%) rispetto ai Centri più grandi (22,7%).

DP non renale.

Nel 2010 si registra un aumento dei pz trattati con DP per malattie non renali (GFR iniziale > 15 ml/minuto) quali cardiopatia e cirrosi, sia come incidenza che come numero di pazienti trattati. Notare la ridotta differenza numerica tra i 2, forse indice di breve durata del trattamento.

Peritoniti.

L’incidenza di peritoniti nel Cens-10 è stata rispettivamente di 1/40,5 mesi-pz (0,296 ep/anno/pz), non significativamente differente dal Cens-08 (1/41,1 mesi-pz). Il confronto con il Cens-05 non è effettuabile in quanto l’incidenza di peritoniti era stata considerata solo nel 73% dei Centri.

Peritoniti a coltura negativa.

Le peritoniti a coltura negativa sono risultate il 18,54% di tutte le peritoniti. Tale percentuale non è risultata significativamente differente da quelle dei Cens-05 (17,1%) e Cens-08 (17,1%).

Peritonite sclerosante - incidenza

Nel biennio 2009-10 i casi di EPS riportati sono stati 44 pari ad una incidenza di 0,59 ep/100 anni-pz. Al momento della diagnosi 16 pz erano in PD, 21 in HD e 7 trapiantati. Nel quinquennio 2004-08 indagato nel Cens-08 i casi di EPS riportati erano stati 146 (0,70 ep/100yrs-pt), diagnosticati prevalentemente ancora in corso di DP (60,9% - p<0,02 rispetto il Cens-10).

Peritonite sclerosante - diagnosi

Per la diagnosi di EPS è stata utilizzata maggiormente la TC/RMN e l’ecografia rispetto le metodiche tradizionali quali il tubo digerente o la conferma istologica mentre comunque è significativamente diminuito il numero di Centri, rispetto il Cens-08, che ha avviato uno specifico programma di monitoraggio di questa complicanza.

Peritonite sclerosante - terapia medica.

Peritonite sclerosante - terapia medica e chirurgica.

L’unico cambiamento significativo è risultato l’aumentato ricorso all’immunosoppressore dal solo, opzione terapeutica salita dal 5,7% al 18,2% dei trattamenti effettuati. Il ricorso alla chirurgia è aumentato dal 12,3% nel quinquennio 2004-2008 al 25,0% del biennio 2009-10.

Peritonite sclerosante - esito

Considerando insieme i 2 periodi (2004-2010 – 190 casi) l’evoluzione del quadro clinico è stata la guarigione in 28 casi (14,7%), la stabilizzazione in 62 (32,6%), il peggioramento in 10 (5,3%) mentre in 70 (36,8%) pazienti si è verificato il decesso.

Catetere peritoneale - tipo

I tipi di catetere utilizzati sono stati il Tenckhoff doppia cuffia diritto in 416 casi (37,5%), il Tenckhoff doppia cuffia curvo in 148 (13,3%), lo swan neck doppia cuffia diritto in 55 (5,0%), lo swan neck doppia cuffia curvo in 154 (13,9%), il catetere Vicenza in 88 (7,9%), il catetere Di Paolo in 185 (16,7%) e di altro tipo in 19 casi (1,7%). Tali percentuali sono risultate analoghe a quelle del Cens-08.

Catetere peritoneale - tecnica di inserzione

La tecnica d’inserzione di gran lunga più utilizzata rimane quella chirurgica (941 pz – 86,4% dei 1089 pz considerati). Il nefrologo è coinvolto direttamente o indirettamente nel 58,4% degli interventi di posizionamento del catetere peritoneale (Figura 36). La videolaparoscopia è stata utilizzata in 54 pz (5,4% dei pz considerati).

Catetere peritoneale - sede d'inserzione.

La sede d’inserzione è stata quella paramediana, nel contesto del muscolo retto, nel 72,9% dei pazienti.

Il PET rappresenta insieme alle visite domiciliari un nuovo campo d’indagine del Cens-2010.

PET - utilizzo nei Centri

Il PET viene effettuato dal 97,8% dei centri (219 di 224) utilizzando prevalentemente il glucosio 2,27% (70,5%) o 3,86% (15,6%). Un PET “specialistico” (miniPET, doppio miniPET, Peritoneal Dialysis Capacity) è effettuato nell’8,0% dei Centri

PET - parametri misurati oltre il D/P creatinina a 4 ore.

Il dip del Na viene valutato in 66 Centri (nel 27,2%), anche in Centri che utilizzano il 2,27% per l’esecuzione dell’esame.  E’ verosimile che il 3,86% sia utilizzato in tali Centri quando sia necessaria una diagnosi più accurata di Ultrafiltration Failure

PET - tipo di PET e drop out per UFF/adequacy.

Il drop out per UFF/adequacy è significativamente maggiore nei Centri che effettuano il PET specialistico.

PET - frequenza di esecuzione.

La frequenza di esecuzione è semestrale nel 20,1%, annuale nel 35,7% e variabile nel 42,0% dei Centri.

Visite domiciliari - utilizzo nei Centri.

Le visite domiciliari vengono complessivamente effettuate dal 59,1% dei Centri ma con una frequenza regolare solo nel 8,9% dei Centri.

Visite domiciliari - chi le effettua

Nel 37,6% dei casi sono eseguite dal solo infermiere che comunque è coinvolto nel 100% dei casi al contrario del medico.

Visite domiciliari e peritoniti.

Nei Centri in cui le visite domiciliari sono effettuate regolarmente è stato registrato un minor numero di peritoniti (0,196 ep/anno-pz) rispetto i Centri in cui sono effettuate al bisogno (0,328 ep/anno-pz) o non effettuate (0,291 ep/anno-pz)

Visite domiciliari e drop out in HD.

Anche il drop-out in HD in tali Centri è inferiore rispetto agli altri Centri (8,6 vs 12,8 ep/100 anni/pz - p<0,05).

Conclusioni.

L’utilizzo della DP in Italia è sostanzialmente stabile sia come disomogeneità di utilizzo (Viglino et al - NDT 2007 [3]) incidenza che come prevalenza. Il Cs-10 conferma i buoni risultati della DP nei Centri che la utilizzano. La CAPDincrementale e la DPassistita è in aumento. L’EPS rimane un evento raro. Il PET standard è la valutazione più frequente della membrana peritoneale. Le visite domiciliari pur associandosi a meno peritoniti e drop out sono effettuate regolarmente dalla minoranza dei Centri.

Il lavoro dei 2 Censimenti precedenti è stato riassunto e recentemente pubblicato sul Perit Dial Int. Intenzione degli Autori è quella di utilizzare tali dati per nuove pubblicazioni.

RINGRAZIAMENTO

Il merito della pubblicazione e di questo lavoro è sicuramente anche di tutti i referenti dei 224 Centri che hanno partecipato al Censimento, ed a cui va il più sentito ringraziamento da parte degli Autori.