PREMESSA

La prevalenza dello SCC è in crescita esponenziale a causa dell'aumento dell’età media della popolazione (FIGURA 1) (McMurray et al Heart-2000; Muntwyler et al Eur Heart J.-2002). L’insufficienza cardiaca evolve verso una mancanta risposta ai diuretici ad alte dosi con la comparsa di insufficienza renale progressiva. La fisiopatologia è complessa ed include ipoperfusione renale, attivazione di numerosi mediatori, aumento delle pressioni nel distretto venoso, principali responsabili della caduta del VFG (Martin PY et al Kidney Int Suppl-1997)(FIGURA 2). In questo contesto si inserisce la proposta di ultrafiltrazione con DP che, come dimostrato in letteratura (Mehrorta R. et al Cardiology-2001. BP GSDP-2012. Basile C. et al Perit Dial Int-2009), rappresenta una valida terapia cronica, domiciliare, semplice, poco invasiva a basso impatto sull' emodinamica.

DESCRIZIONE DEL CASO

Maschio di 74aa, diabetico, severa retinopatia bilaterale, cardiomiopatia dilatativa post IMA, FE<25% classe IV-NHYA, ICD (implantable cardioverter defibrillator). Importante scompenso ascitico con necessità di frequenti paracentesi. Diuresi media di 500 ml/die a diuretico massimale, funzione renale in progressivo calo, VFG 11 ml/min, non proteinuria, reni di morfologia e volume conservati. Nell’ultimo anno 4 ricoveri in strutture ad alta intensità di cura per SCC sintomatico (FIGURA 3), per un totale di 87 giorni di degenza.

Si posiziona catetere di Tenckhoff e inizia la DP automatizzata (APD) notturna con 14 lt di volume di scambio, Tidal 70%, della durata di 8 ore, con sacche con glucosio 1,36%. Il peso corporeo all’inizio dell’APD era 70Kg, Il bioimpedenziometro (BIA) mostrava 9Kg di sovraccarico idrico.

RISULTATI

Il trattamento è stato ottimamente tollerato; già dopo il 1° mese di APD graduale recupero della risposta diuretica, con diuresi media stabile a 1200-1300 ml/die che ha consentito di ridurre i trattamenti settimanali passando, nell’arco di alcuni mesi, da 7 a 4 sedute/settimana (FIGURA 4). A 28 mesi di follow-up FE 28%, netta riduzione delle pressioni in arteria polmonare, da classe IV a II-III classe NHYA, peso 64Kg, la BIA non mostrava sovraccarico idrico (confermato dalla rx polmonare, FIGURA 5), mentre mostrava un aumento della massa magra, indicativo di un migliore stato nutrizionale e della migliore cenestesi. Il dato che meglio indica il buon risultato terapeutico ottenuto è quello relativo alle ospedalizzazioni, totalmente assenti nel periodo di osservazione (FIGURA 6).

CONCLUSIONI

Il caso si aggiunge alle numerose segnalazioni in letteratura che indicano la DP come valida terapia nei pazienti con SCC refrattario, migliorandone il controllo dei volumi, l'emodinamica, la classe NHYA, spesso in grado di ripristinare la risposta al diuretico. Ne consegue un miglioramento delle condizioni cliniche e della qualità di vita, con drastica riduzione delle ospedalizzazioni e della spesa sanitaria.

Fondamentali in futuro studi randomizzati e controllati su ampie casistiche per potere meglio definire approcci terapeutici condivisi.