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Trapianto

DUE CASI DI MICOBATTERIOSI ATIPICA IN PAZIENTI TRAPIANTATI DI RENE: NUOVE INFEZIONI EMERGENTI, DIFFERENTI CONDOTTE TERAPEUTICHE

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INTRODUZIONE

I micobatteri non tubercolari  (MNT) costituiscono nei pazienti con trapianto  di rene una potenziale causa di infezione (Dorman S.- 2009) [1]. [1]

Si tratta di microrganismi ubiquitari nell’ambiente, di cui sono stati identificate oltre 125 specie (Tortoli E. - 2003), [2] (full text)presenti soprattutto nel suolo e nell’acqua, di cui non  è ancora  ben chiara la modalità di trasmissione(Griffith DE. - 2007) [3] (full text)

In realtà l’incidenza di infezioni da MNT nei trapiantati di rene è piuttosto bassa: varia dallo 0.16 allo 0.38%  (Doucette  K. - 2004) [4] (full text)

Di solito si verificano a un anno o più dal trapianto e le specie più spesso coinvolte sono quelle del complesso MAC, comprendente M. avium e M. intracellulare; altre specie responabili comprendono M. Kansasii, M. haemophilum, M. marinum,  M. chelonae,  M. abscessus (Griffith DE. - 2007) [3] [3] (full text)

La presentazione clinica della malattia dipende dalla specie coinvolta, dal sito di infezione e dalla sua estensione, localizzata o disseminata. La malattia pleuropolmonare rappresenta la modalità di presentazione più diffusa, a cui seguono, per frequenza, le infezioni cutanee e le infezioni disseminate (Patel R. - 1994) [5] [6]. 

A causa della bassa incidenza, queste infezioni creano difficoltà nella diagnosi e nella condotta terapeutica, anche per le note interazioni  tra i farmaci  antimicobatterici e gli immunosoppressori (Daley CL. - 2009) [6]

CASI CLINICI

Vengono di seguito descritti due casi di infezione da MNT, in particolare da Mycobacterium  Chelonae, in pazienti portatori di trapianto di rene seguiti in  follow up presso la nostra  Struttura.

Caso clinico (1): il primo caso è quello di un uomo di 30 anni, portatore di trapianto di rene da donatore cadavere dal 2006, con un filtrato stimato di 105 ml/min/1.73m² (eGFR by CKD- EPI), in triplice terapia immunosoppressiva di mantenimento: metilprednisolone, ciclosporina ed everolimus. Nel 2011 si rilevava la comparsa a livello della  regione posteriore della  coscia destra di multipli noduli eritematosi, circondati da cute desquamata, e  il paziente riferiva le lesione come dolorose e non pruriginose. Pertanto veniva eseguita una biopsia cutanea: le indagini colturali ed istologiche permettevano di porre  diagnosi di micobatteriosi da Mycobacterium chelonae.

Caso clinico (2): il secondo caso è quello di un uomo di 63 anni, portatore di trapianto di rene da donatore cadavere dal 2003, con un filtrato stimato  di 37 ml/min/1.73m² (eGFR by CKD-EPI), in triplice terapia di mantenimento: metilprednisolone, ciclosporina, micofenolato mofetile. Nel 2011 compariva una lesione eritematosa e dolorosa cutanea di tipo “cellulitico” al primo dito del piede sinistro associata a dolore e impotenza funzionale dell’articolazione tibio-tarsica. Gli esami colturali per i batteri Gram +/- risultavano negativi.

CONDOTTA TERAPEUTICA

Caso (1):  Il paziente veniva avviato ad una  triplice terapia antibiotica con claritromicina, rifampicina ed  etambutolo, alle dosi giornaliere rispettivamente di 1000, 600 e 1200 mg, e venivano ridotti i livelli di immunosoppressione, in particolare il dosaggio dell’everolimus. La presenza di noduli multipli, di una certa estensione e non ben circoscritti faceva propendere per una combinazione di più antibiotici. La terapia veniva introdotta in maniera graduale: prima la rifampicina, poi la claritromicina e, in ultimo, l’etambutolo. Nel raggiungimento del dosaggio pieno di claritromicina si assisteva ad un significativo aumento dei livelli di transaminasi  e della GGT, associato ad intensa nausea; per tale motivo il suddetto dosaggio veniva mantenuto alla dose di 500 mg/die.

Caso clinico (2): il paziente veniva inizialmente trattato con colchicina e con cicli antibiotici (ampicillina-sulbctam, levofloxacina) senza miglioramento e con comparsa di una nuova lesione cutanea a livello della regione anteriore della gamba sx ed  ascessualizzazione cutanea della prima lesione. Venivano praticate delle biopsie per valutazioni istologiche e colturali, estese ai micobatteri, che portavano all’isolamento di Mycobacterium Chelonae. Stavolta si adottava un regime monoterapico con la somministrazione della claritromicina alla dose quotidiana di 1000 mg, vista la presenza di di lesioni singole, be localizzate e di piccole dimensioni.

GESTIONE DEGLI IMMUNOSOPPRESSORI ED EFFETTI COLLATERALI

Caso clinico (1)

Nel  primo caso, nel raggiungimento del dosaggio pieno di claritromicina,  si assisteva ad un significativo aumento dei livelli di transaminasi  e della GGT, associato ad intensa  nausea; per tale motivo il suddetto dosaggio veniva mantenuto alla dose di 500 mg/die. Si effettuava inoltre, nel corso della terapia antibiotica, uno stretto monitoraggio dei livelli ematici degli immunosoppressori e della funzione renale. I livelli di ciclosporinemia si mantenevano persistentemente ai limiti bassi  (T0 medio 50 ng/ml, T2 medio 400 ng/ml) e per tale motivo si provvedeva ad aumentare gradualmente il dosaggio della ciclosporina. I livelli di everolemia, al contrario, risultavano elevati, con valori medi superiori ai 10 ng/ml, che imponevano una riduzione della posologia del farmaco.

Caso clinico (2)

La funzione renale si manteneva sostanzialmente stabile nel corso della terapia mentre i livelli di ciclosporinemia risultavano elevati (T0 medio di 250 ng/ml e T2 medio di 900 ng/ml) tali da richiedere una riduzione della posologia.

CONCLUSIONI

Caso (1): Dopo 6 mesi dall’inizio della terapia antibiotica, si evidenziava solo una parziale  risoluzione delle lesioni: i noduli cutanei apparivano ridotti di dimensioni e meno dolorosi  rispetto alla fase iniziale. La persistenza delle lesioni imponeva il proseguimento della terapia per  ulteriori 6 mesi.

Caso (2): in questo caso si assisteva già dopo poche settimane dall’inizio della terapia, ad un progressivo miglioramento delle lesioni che permetteva a distanza di 4 mesi di dimezzare la dose della claritromicina fino alla sospensione al sesto mese di terapia con completa risoluzione del quadro clinico.

In conclusione, ad oggi, non vi sono protocolli terapeutici standardizzati per il trattamento delle micobatteriosi atipiche: per i portatori di trapianto di organo solido, le raccomandazioni sono sovrapponibili, in parte, a quelle della popolazione generale, e coinvolgono la combinazione di multipli agenti antimicobatterici. Il trattamento comprende, in base ai dati esistenti in letteratura, l’uso dei farmaci antimicobatterici per un periodo di tempo più lungo rispetto all’ospite immunocompetente, l’eventuale riduzione dell’intensità del regime immunosoppressivo, e, talora, il ricorso alla chirurgia.

Risulta, pertanto, fondamentale sospettare tale patologia al fine di un pronto riconoscimento e di un rapido intervento terapeutico. È Indispensabile inoltre un attento monitoraggio della terapia immunosoppressiva, viste le interazioni tra i farmaci antimicobatterici e i sistemi enzimatici coinvolti nel metabolismo degli immunosoppressori,  e un adeguato follow -up, alla luce dell’ associazione dell’uso degli antimicobatterici  ad un aumentato rischio di rigetto (Sàdaba B; - 1998) [7] [7] (full text),  (Capone D; - 2007) [8] [8].

BibliografiaReferences

[1] Dorman S, Subramanian A, AST Infectious Diseases Community of Practice et al. Nontuberculous mycobacteria in solid organ transplant recipients. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2009 Dec;9 Suppl 4:S63-9

[2] Tortoli E Impact of genotypic studies on mycobacterial taxonomy: the new mycobacteria of the 1990s. Clinical microbiology reviews 2003 Apr;16(2):319-54 (full text)

[3] Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. American journal of respiratory and critical care medicine 2007 Feb 15;175(4):367-416 (full text)

[4] Doucette K, Fishman JA Nontuberculous mycobacterial infection in hematopoietic stem cell and solid organ transplant recipients. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2004 May 15;38(10):1428-39 (full text)

[5] Patel R, Roberts GD, Keating MR et al. Infections due to nontuberculous mycobacteria in kidney, heart, and liver transplant recipients. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 1994 Aug;19(2):263-73

[6] Daley CL Nontuberculous mycobacterial disease in transplant recipients: early diagnosis and treatment. Current opinion in organ transplantation 2009 Dec;14(6):619-24

[7] Sádaba B, López de Ocáriz A, Azanza JR et al. Concurrent clarithromycin and cyclosporin A treatment. The Journal of antimicrobial chemotherapy 1998 Sep;42(3):393-5 (full text)

[8] Capone D, Palmiero G, Gentile A et al. A pharmacokinetic interaction between clarithromycin and sirolimus in kidney transplant recipient. Current drug metabolism 2007 May;8(4):379-81

release  1
pubblicata il  26 settembre 2012 
da *A.A. MELE, , **R. LUCIANI, **V. BELLIZZI, *G. BILANCIO, **G. PALLADINO, **A. SANTOPIETRO
(*Cattedra Di Nefrologia Università Degli Studi di Salerno, **UOC Nefrologia-ssd Gestione Clinica Trapianto-oorr San Giovanni E Ruggi D'aragona Salerno)
Parole chiave: malattie rare, trapianto renale, trapianto renale complicanze
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