Introduzione

Il raggiungimento del il peso secco è parte integrante della pratica dialitica, ma non sempre ciò viene regolarmente ottenuto. Abbiamo ipotizzato che l’entità della differenza tra peso corporeo effettivamente raggiunto a fine dialisi ed il peso secco, definita sovrappeso post-dialitico (pdOW), possa influenzare la sopravvivenza. Scopo dello studio è stato di valutare prospetticamente l’influenza del pdOW sulla sopravvivenza totale e cardiovascolare in una coorte di 182 pazienti (pts) prevalenti in HD trisettimanale seguiti per 36 mesi. (figura 2) e (figura 3)

Pazienti e metodi

Da una popolazione totale di 298 pazienti in emodialisi, sono stati inclusi solo pazienti in dialisi trisettimanale da almeno 6 mesi e prevalenti al 1° Gennaio 2008 con diuresi <150 ml/24ore.

Variabili esaminate:

All'inizio dello studio (1° Gennaio 2008), sono state registrate le seguenti variabili: età (anni), sesso, vintage dialitico (mesi), presenza/assenza di malattia cardiovascolare (CVD), diabete, terapia aniipertensiva, modalità di dialisi (bicarbonato-HD o emodiafiltrazione), durata della dialisi (min), peso teorico, (dBW; Kg), body mass index (BMI; Kg/m²),peso corporeo post dialitico realmente raggiunto (aBW; Kg), sovrappeso post dialitico (edOW; Kg), incremento di peso interdialitico (IWG; Kg), ultrafiltration rate (UFR; ml/ora/kgPC), pressione arteriosa media (MAP; mmHg), Kt/V, protein catabolic rate (PCRn; g/KgBW/die). Nel corso dell'intero periodo di studio sono state registrate il numero e le cause di morte. La morte cardiovascolare era definita come morte dovuta ad infarto miocardico, arresto cardiaco, insufficienza cardiaca e altre cause cardiache (figura 6). Le cause di insufficienza renale erano: glomerulonefrite cronica 20%, nefroangiosclerosi 23%, diabete 19%, nefrite tubulointerstiziale 16%, nefropatia policistica 6%, sconosciuta 16%.

Risultati

182 pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati arruolati. 117 maschi, 65 femmine, età media 65±13 anni (range 26-87 anni), in dialisi da una mediana di48 mesi( range 6-336 mesi). Il Qb variava da 250 a 350 ml/min (mediana 300ml/min), il Qd era 500 ml/min. La composizione del liquido di dialisi era: sodio140 mmol/L, potassio 2-4 mmol/L, calcio 1.25-1.5 mmol/L, bicarbonato 35 mmol/L, acetato 4 mmol/L, glucosio 1 g/L. La durata della dialisi variava da 180 a 270 min (mediana 240 min). La figura 7 illustra i principali dati demografici e clinici dell'intera popolazione.

Durante i 3 anni di follow-up 98 pazienti (53%) sono deceduti, e 7 sono stati persi al follow-up per trapianto renale. le cause di morte sono state: cardiache 50%, vascolari 19%, infettive 12%, altre cause 19%. Nell'insieme gli eventi cardiovascolari hanno compreso il 69% delle cause di morte.

La figura 9 illustra il paragone delle variabili cliniche e biochimiche prese all'inizio dello studio nei sopravvissuti, e nei deceduti. età, CVD, diabete, IWG, e UFR erano significativamente maggiori nei deceduti rispetto ai sopravvissuti. La distribuzione del sesso, il vintage dialitico, la modalità di dialisi, la durata della dialisi, Kt/V, MAP, e la necessità di terapia antiipertensiva non differivano significativamente tra i due gruppi. dBW, BMI, e PCRn erano significativamente inferiori nei deceduti rispetto ai sopravvissuti.

Associazione tra sovrappeso post dialitico (edOW) e mortalità per tutte le cause e cardiovascolare:

I pazienti hanno eseguito un totale di 2366 dialisi monitorizzate. I pazienti non raggiungevano il prescritto dBW nel 63% dei trattamenti (1491/2366 sessioni di HD). I pazienti che non raggiungevano il loro dBW erano 84/182 (46%). Il valore mediano del edOW in questi pazienti era 0.4 Kg. (range: 0.1-1.4 Kg). La proporzione di pazienti con edOW nei deceduti era 69/98 (70%), e 15/84 (18%) nei sopravvissuti (c² test: p < 0.0001).

La figura 11 mostra il edOW (Kg) nei pazienti sopravvissuti e nei deceduti patients. edOW era significativamente maggiore nei deceduti rispetto ai sopravvissuti.

Il potenziale discriminante dell'edOW, valutato al baseline, nel predire la mortalità da tutte le cause a 3 anni è stato valutato calcolando la receiver operating characteristic (ROC) curve e il relativo cut-off che minimizza la differenza assoluta tra sensibilità e specificità. La figura 12 mostra la curva ROC per la edOW, l'area sotto la curva, ed i suoi intervalli di confidenza. il cut-off dell' edOW per la mortalità da tutte le cause era 0.3 Kg con una sensibilità del 94% e una specificità del 74%.

La figura 13 mostra le curve di sopravvivenza per la mortalità per tutte le cause usando come variabile l'edOW definito in accordo alla analisi della curva ROC con una soglia di 0.3 Kg. Si osservava una maggiore mortalità per i pazienti con un edOW ≥ 0.3 Kg (p<0.0001). La stessa analisi, eseguita esaminando l' edOW e la mortalità cardiovascolare mostrava una maggiore mortalità cardiovascolare nei pazienti con edOW ≥ 0.3 Kg (p<0.009; dati non mostrati).

La figura 14 illustra la Cox regression analysis per la mortalità da tutte le cause. Nel modello sono state incluse le seguenti variabili: età, sesso, durata del trattamento dialitico, malattia cardiovascolare, diabete, terapia antipertensiva, dBW, durata della seduta dialitica, BMI, MAP, UFR, edOW, IWG, Kt/V, PCRn. Dopo selezione delle variabili, i fattori che raggiungevano la significatività statisitica per la morte erano: età, IWG, edOW, UFR, and PCRn.

Conclusioni

Con i ben noti limiti di uno studio osservazionale, noi dimostriamo che elevati valori di sovrappeso post dialitico (edOW) nei pazienti in dialisi trisettimanale sono indipendentemente associati ad un aumentatato rischio a lungo termine di morte per tutte le cause e cardiovascolare. Una migliore sopravvivenza si osservava nei pazienti con un edOW < 0.3 Kg. Nei pazienti con valori elevati di edOW si dovrebbe considerare l'opportunità di sessioni dialitiche più lunghe o più frequenti al fine di prevenire le deleterie conseguenze di una protratta ed eccessiva espansione dei liquidi corporei.