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Emodialisi

FATTORI ASSOCIATI ALLA PRESCRIZIONE DI TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE IN UNA POPOLAZIONE DI PAZIENTI EMODIALIZZATI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

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INTRODUZIONE

Lo stroke tromboembolico è la complicanza più importante in pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA)e può essere prevenuto mediante terapia anticoagulante orale (TAO). In pazienti emodializzati, nonostante la prevalenza di FA sia molto elevata, non c’è accordo sul rapporto rischio/beneficio dell’impiego della TAO, a causa dell’aumentato rischio di sanguinamento associato  all’uremia e all’emodialisi (ED). Obiettivi dello studio sono: 1) quantificare il rischio tromboembolico ed emorragico associato all’assunzione di TAO in una popolazione non selezionata di pazienti in HD cronica con FA; 2) individuare i fattori positivamente e negativamente associati alla prescrizione di TAO in questa popolazione.

METODI

Sono stati valutati 1529 pazienti trattati in 10 centri di HD italiani. Solo coloro che avevano manifestato almeno un evento di FA parossistica o persistente o erano in FA permanente sono stati arruolati nello studio (n=290). Per valutare il rischio trombo-embolico ed emorragico sono stati utilizzati gli score CHADS2VASCs (Scompenso cardiaco/disfunzione ventricolare, Ipertensione, Età≥75 anni, Diabete mellito, Stroke/TIA/Tromboembolia, Vasculopatia, Età 65-74 anni, Sesso femminile) e HASBLED (Ipertensione, Disfunzione renale e/o epatica, Stroke, Sanguinamenti, Labilità dell’ INR, Età > 65 anni, Assunzione di farmaci interferenti con la coagulazione o alcool). In pazienti con FA e punteggio di CHADS2VASCs ≥ 2 le linee guida cardiologiche raccomandano la somministrazione di TAO. Per esplorare l’associazione tra TAO e FA, stroke e sanguinamenti è stato utilizzato un test Χ2, mentre per individuare quali fattori influenzino la decisione di somministrare la TAO è stato utilizzato un modello di regressione logistica con selezione backward. I fattori considerati sono stati: sesso, ipertensione, diabete, età (< 65, 65-75, ≥75 anni), durata dell’HD (<3 e ≥3 anni), vasculopatia, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, stroke ischemico/TIA, sanguinamenti maggiori e tipo di FA.

RISULTATI

Le caratteristiche della popolazione selezionata sono riportate in tabella 1. La distribuzione della TAO e di altre terapie antiaggreganti o anticoagulanti era: 129 (44.5%) pazienti ricevevano TAO, 111 (38.3%) salicilati, 32 (11.0%) ticlopidina, 8 (2.8%) clopidogrel, 15 (5.2%) eparina a basso peso molecolare. Quaranta pazienti (13.8%) non assumevano alcun farmaco antiaggregante o anticoagulante. La FA permanente era presente in 66 (51.2%) dei pazienti in TAO e in 35 ( 21.7%) di quelli che non la ricevevano (p<0.001) (Tabella 2). Non si osservavano differenze nella somministrazione di TAO in pazienti con e senza pregressi stroke  (ischemici o di natura non nota), mentre sanguinamenti maggiori e stroke emorragici erano fortemente e inversamente associati alla somministrazione di TAO (p-value: 0.005 e 0.035 rispettivamente) (tabella 3). Solo 15 (5.2%) pazienti avevano CHADS2VASCs <2 (basso rischio) e non sono state osservate differenze tra gli scores dei pazienti in e non in TAO [mediana 4 (SIQ 3-5) vs mediana 4 (SIQ 3-6)]. Anche l’HASBLED non è risultato differente comparando pazienti in e non in TAO [mediana 4 (SIQ 3-5) vs mediana 4 (SIQ 3-5)]. L’aumento di CHA2-DS2-VASc score non era associato ad una maggior prescrizione di TAO (OR= 0.91, 95%CI=[0.80; 1.05], p=0.186), mentre l’aumento di HASBLED era significativamente associato a una sua riduzione (OR=0.74, 95%CI=[0.57; 0.97], p=0.028). Il modello di regressione logistica ha mostrato che sanguinamenti maggiori e ipertensione erano negativamente associati alla prescrizione di TAO, mentre per la FA permanente era presente un’associazione positiva (tabella 4).

CONCLUSIONI

Questo ampio studio dimostra la presenza di FA nel 19% dei pazienti emodializzati cronici. Meno della metà di loro assumono TAO, anche se il rischio trombo-embolico è elevato. La prescrizione di TAO è positivamente associata alla presenza di FA permanente, mentre risulta negativamente correlata  a pregressi sanguinamenti maggiori e alla presenza di ipertensione arteriosa. Uno studio longitudinale prospettico, già in corso, fornirà informazioni sull’adeguatezza delle scelte terapeutiche  per la prevenzione del rischio trombo-embolico e sull’utilità nei pazienti emodializzati dei comuni scores di stratificazione del rischio trombo-embolico ed emorragico.

release  1
pubblicata il  25 settembre 2012 
da Genovesi S., Rossi E., Pogliani D., Stella A., Bonforte G., Remuzzi G., Bertoli S., Pozzi C., Gallieni M., Pasquali S., Cagnoli L., Conte F, Santoro A.
(Per conto del Gruppo Italiano di Studio della Fibrillazione Atriale in Pazienti Emodializzati )
Parole chiave: dialisi cronica, Fibrillazione atriale, Terapia anticoagulante
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