Introduzione

L'infezione da epatite B (HBV) è tutt'ora un problema rilevante nei pazienti in trattamento emodialitico cronico come risultato sia di una contaminazione crociata che dell'elevata concentrazione del virus nel siero dei pazienti HbsAg+.

Diventa fondamentale,pertanto,adottare tutti gli schemi di prevenzione primaria,e la vaccinazione diventa il trattamento di prima scelta,allo scopo di ridurre la morbidità da HBV così frequente in questo particolare gruppo di pazienti. (Fabrizi F-2008 [1])

Dati pubblicati in letteratura e riferiti a pazienti uremici sottoposti a vaccinazione anti-HBV hanno evidenziato tassi di sieroconversione compresi tra il 50 e l'84% in antitesi con quanto osservato nella popolazione generale che presenta tassi medi di sieroconversione di circa il 90%. 

I pazienti presentano una risposta debole e ritardata alle vaccinazioni rispetto alla popolazione generale;ciò avviene per diversi motivi: la malnutrizione, l'anemia, l'uremia e non ultimi una serie di defict immunologici che fanno classificare questa popolazione tra coloro che possono essere definiti immunodepressi (Cohen G -1997 [2])

(Lim WH -2007 [3])

Scopo dello studio era quello di valutare la risposta anticorpale di una popolazione di pazienti in trattamento emodialitico cronico trisettimanale sottoposti a 2 diversi schemi di vaccinazione anti-HBV ed evidenziare eventuali differenze tra i gruppi che avevano o meno dimostrato una sieroconversione efficace.

Pazienti e metodi

Sono stati valutati un primo gruppo composto da 95 pz giunti in HD tra il 2003 ed il 2009 (gruppo A) di età media 56±17a,60M e 35F,vaccinati con HBVAXPRO 20 mg (Sanofi Pateur MSD) in 3 somministrazioni (0-1-6 mesi) per via intramuscolare (IM) durante la seduta emodialitica.

Il secondo gruppo  era costituito da  46 pazienti (gruppo B) giunti in dialisi nel 2010 di età media 68±10a,34M e 12F, anch'essi vaccinati con 3 dosi di HBVAXPRO con lo stesso timing ma ad una dose doppia (40 mg) per via intradermica (ID) ed al termine della seduta emodialitica.

Nessuno dei pazienti era  mai stato in precedenza sottoposto a schemi di vaccinazione anti -HBV e nessuno era in trattamento con steroidi e/o altri farmaci immunosoppressori. 

Tutti i pazienti dello studio presentavano buoni indici nutrizionali valutando sia il profilo lipidico sia i livelli serici di albumina. Il vaccino utilizzato conteneva l'antigene di supeficie dell'epatite B adsorbito su idrossifosfato amorfo di alluminio solfato (0,50 milligrammi Al+) prodotto da un ceppo ricombinante di lievito Saccharomyces cerevisiae (ceppo 2150-2.3). Il titolo anticorpale anti-HBV è stato testato routinariamente ogni 3 mesi per un periodo di almeno 12 mesi.

Risultati

I risultati della risposta immunitaria valutata con livelli ematici di anticorpi di superficie antiHbs 3-6-12 mesi dopo la vaccinazione hanno evidenziato nel primo gruppo una buona risposta anticorpale a 6 mesi in 39 pz (41%) con titolo compreso tra i 10 ed i 1000 UI/L (R) ed una risposta nulla con titolo < a 10 UI/L in 56 pz pari al 59 % (NR), nessuna differenza tra R e NR per quanto riguarda età, sesso, diabete, indici infiammatori, nutrizionali e di adegutezzza dialitica.

Nel gruppo B è stata ottenuta una risposta anticorpale sufficiente con valori tra 13 e 139 UI/L a 6 mesi in 20 pz (43,4%)(R1) ed una risposta nulla (<10 UI/L) in 26 pz (56,6%)(NR1).

Non abbiamo osservato differenze tra il gruppo A ed il gruppo B per indici infiammatori, nutrizionali e di adeguatezza dialitica; anche la fenotipizzazione linfocitaria espressa come CD3+, CD3+/CD4+ (T helper), CD3+/CD8+ (Tsuppressor), CD3-/CD19+ (cellule B), CD3-/CD16+/CD56+ (NK) non ha evidenziato differenze tra i gruppi R-R1 e NR-NR1.

Solo la giovane età sembra essere associata ad una migliore sieroconversione sia nel gruppo A che nel gruppo B (p<0.052).

Conclusioni

La scarsa risposta alla vaccinazione anti HBV in dialisi sembrerebbe essere indipendente da: dose, via d'iniezione, timing, tipo di dialisi e setting delle celluleT.

Una protezione soddisfacente in questa popolazione potrebbe essere raggiunta vaccinando i pazienti allo stadio 3-4 CKD, quindi prima dell'inizio della terapia sostitutiva, o utilizzando un adiuvante (Kong NC -2008 [4]), in quanto lo stadio della malattia ed il primo protocollo di vaccinazione praticata sembrerebbero importanti per l'efficacia della terapia vaccinale,sia dal punto di vista della rapidità della risposta immunitaria sia per la durata della cosiddetta "memoria immunologica". Più a lungo viene ritardata la vaccinazione, meno efficace sarà la risposta immunitaria,identificando il timing più appropriato negli stadi iniziali della CKD (DaRoza G -2003). [5].