Wolf-Maier K JAMA. 2003;289:2363-2369. Average prevalence of hypertension (>140/90 inn EU countries). 

La prevalenza  dell’ipertensione , una  classica  complicazione  sodio/volume dipendente,  nei pazienti con malattia renale cronica è  strettamente legato alla funzione renale .  Rispetto alla popolazione generale   senza compromissione renale ove la prevalenza dell’ipertensione  a un ‘età media  di 60 anni è il 40%,  nei pazienti con nefropatia ben definita e  filtrato glomerulare  conservato, 120 ml,  è  circa il 60%  ed  ascende al 90%  nei pazienti  che evolvono fino alla fase  di end  stage kidney failure.

Risettiamo ora la  scala   nella  fase  dialitica della malattia renale  cronica. L’evoluzione ulteriore dell’ipertensione  qui dipende  dalle politiche di trattamento….La prevalenza  crolla a livelli inferiori alla popolazione generale (circa  15%-20%)  in centri come Tassin ove  ci sono politiche basate   su un controllo attento dell’UF che viene  diluita in sedute ripetute   e  dialisi lunghe ma  rimane altissima, 80%  in centri che non adottano tali politiche.

Minimnization of volume expansione between dialysis fundamnetal indeed  the frequent hemodialysis trial……

In condizioni normali  il contenuto in acqua corporeo è  di circa il 60%.  Nei pazienti in dialisi  c’è  ritenzione idro-sodica e i  volumi liquidi si espandono fino al 75% - 80%   Per  questo misurare  l’acqua  corporea  potrebbe essere  clinicamente  utile, sia per monitorare i volumi liquidi e  sia ai fini prognostici. La bioimpedenziometria   (BIA,  quella tetrapolare, non la bipolare!)……

L’espansione di volume è un fattore di rischio per la mortalità nei pazienti in emodialisi. Infatti, la  sopravvivenza  dei pazienti in dialisi  stratificati in accordo all’acqua  corporea totale  misurata  con la tecnica precedente è migliore  in quelli con valori inferiori alla mediana che in quelli con valori superiori alla mediana. Il rischio era 2 volte più alto ed era indipendente dagli altri fattori di rischio.

Tornado all’immagine precedente  Per  quanto precisa  questa tecnica  ha il limite   di dare informazioni  sull’acqua  corporea  totale mentre in realtà noi abbiamo bisogno di informazioni a livello di tessuto e  d’organo perché l’eccesso di volume ha effetti diversi nei vari organi..

Inoltre  questa tecnica non è stata mai testata in un appropriato trial clinico…

L’accumulo  di  sodio ha  conseguenze  e  rischi diversi in rapporto   ai  vari sistemi organici. Sulla pelle é l’edema  , un  effetto prevalentemente estetico. Nell’apparato cardiovascolare  gli effetti sono invece devastanti e  vanno  dalla congestione  vascolare come  evidenziato dalla prominenza dei vasi in questa  indagine  emodinamica  in assenza  di congestione polmonare, cioé  di edema polmonare  fino  alla congestione cardio-polmonare  caratterizzata  dall’accumulo di acqua nel polmone.

L’accumulo di acqua nel polmone  è la causa diretta  di uno dei sintomi più gravi e invalidanti  dell’uremia  come la  dispnea. La  dispnea è un segno di disfunzione ventricolare  sinistra  ed è il cardine sul quale è  costruito lo score  più  diffuso per stimare la gravità dell’insufficienza cardiaca.  Qualche anno fa il nostro gruppo aveva  validato questo score nei pazienti in dialisi  infatti ….

Dicevamo che la  congestione polmonare è importante in quanto è il sintomo base  che origina la  dispnea.  Fino a  qualche anno fa  l’acqua polmonare era  difficile da misurare in quanto implicava l’uso di metodiche  radio-isotopiche  e/o  studi invasivi basati sulla termodiluizione.  Oggi basta avere un ecografo portatile…

Le Linee  B misurate  con gli US riflettono molto bene  l’acqua polmonare misurata  con  una tecnica Golden Standard come la termodiluizione. Infatti la  linea  di identità passa per lo 0. Nonostante  che il coefficiente di correlazione  sia molto alto,  i punti attorno alla retta sono relativamente  sparsi ma  questo dipende principalmente dal coefficiente di variazione del golden standard (10%-15%) piuttosto che da  quello delle Linee  B che è il 5%.

Per testare in maniera convincente una nuova tecnica sono necessari trial clinici, grossi numeri e metodi di lavoro inattaccabili. In questa coorte di 342 pazienti in emodialisi abbiamo studiato l’acqua polmonare prima e dopo la seduta di emodialisi per verificare se l’ecografia polmonare e il numero delle comete riflette …

Il numero di comete si riduceva in maniera consistente dopo la seduta di emodialisi.

Abbiamo quindi suddiviso i pazienti in base al numero delle comete che riflette il contenuto dell’acqua polmonare in 3 categorie di severità di congestione polmonare: 15-30; 30-60 e più di 60. Prima della seduta di emodialisi il 25% dei pazienti aveva una congestione polmonare di grado moderato..

In un sottogruppo di 75 pazienti in emodialisi abbiamo analizzato il rapporto tra le comete polmonari e l’acqua totale corporea misurata con il BIA…Inoltre, poiché il contenuto di acqua polmonare è influenzato dalla funzionalità cardiaca abbiamo esaminato i rapporti tra le lung comets ed alcuni parametri cardiaci tra i più rilevanti. 

Come potete osservare, la chiave di interpretazione delle comete polmonari era l’ecocardiografia. Infatti quando abbiamo analizzato il rapporto tra il numero delle comete e il volume atriale sx che è un surrogato della pressione di riempimento ……

The key to interpretation of lung comets  was  echocardiography.  In fact  when we related the number of lung comets to the volume of the LA, a  surrogate of filling pressure,  we  found a quite strong association between the  2 parameters both pre-dialysis, the continuous line, and post-dialysis, the broken line. An identical  association existed  with pulmonary pressure  and   a very strong one, again both pre-and post dialysis, between lung comets and  ejection fraction, the higher the number of lung comets the lower the ejection fraction. Lung Comets in HD patients mainly reflect the loading conditions  of the LV

La  riduzione delle comete  dopo la dialisi  era strettamente proporzionale  al numero di comete in pre-dialisi, tanto più alto il numero – cioè tanto maggiore l’acqua polmonare pre-dialisi- tanto maggiore la  riduzione di acqua polmonare  prodotta dalla  dialisi.  Questa   correlazione è importante in quanto indica  che l’ultrafiltrazione   rimuove acqua dal polmone a prescindere dai rapporti tra acqua polmonare e parametri ecocardiografici.  In altri termini, la  rimozione è effettiva  sia nei pazienti con compromessa funzione ventricolare che in quelli con funzione ventricolare meglio conservata.  Quello che detta l’entità della rimozione  è la gravità della congestione polmonare pre-dialisi.

Lung comets monitoring may be useful to achieve salt-volume balance appropriate to individual cardiac / hemodynamic profile. This procedure could represent a new tool to adequately approach the problem of volumes in renal patients. In the eighties BIA was considered the most trendy procedure to assess  dry weight and raised first a lot of  enthusiasm, later enthusiasm became disappointment and later on nephrologists still discuss about the issue whether BIA is or is not a good tool to assess volume in our patients. Lung US are promising but they still have to be  appropriately tested: in Cohort studies and  Clinical trials.

All’analisi di Kaplan-Meier la sopravivenza dei pazienti con congestione polmonare di grado severo era di gran lunga peggiore rispetto ai pazienti senza o con lieve congestione polmonare. Infatti, il rischio relativo di mortalità era 4 voltte più alto nei pazienti con congestione severa. Dopo aggiustamento per una serie di potenziali confonditori questa associazione rimaneva statisticamente significativa.

Abbiamo quindi testato se le comete polmonari aggiungono potere prognostico rispetto ai fattori di rischio classici e alla scompenso cardiaco. Per questo abbiamo analizzato i dati con le curve ROC. Come potere osservare il potere prognostico di un modello basato su fattori di rischio tradizionali e sulla classe NYHA era del 73%. Il numero delle comete polmonari, e quindi la severità della congestione polmonare, aumentava anche se di poco il potere prognostico del modello precedente.

L’ambizione è che la nuova tecnica vada oltre i confini nazionali e venga testata in Europa. Nell’ambito del progetto Eurecam…..il progetto LUST, ed è di qualche giorno fa la notizia che il protocollo è stato scelto tra 21 progetti in Europa per la realizzazione con fondi della Società Europea di Nefrologia, Dialisi e Trapianto.

We have recently performed a systematic, feasibility  study (all patients –none excluded)  in a  single  HD centre. We classified patients into three predifined categories, according to the number of lung comets, moderate congestion 14 to 30 comets, severe congestion >30 comets. Predialysis the median number of comets  was 18. As much  as  35% patients  had moderate  congestion pre-dialysis   and  28%  had  severe congestion. Thus the vast majority of dialysis patients has moderate to severe lung congestion before dialysis.  This did not reflect mere fluids volume excess  because  when we tested the association  between lung  comets  and hidration staus by BIA  we   found just a  very weak and not significant association between the 2 parameters.