Introduzione

Le linee guida (LG) costituiscono una base essenziale per il miglioramento dell'assistenza clinica, ma la loro applicazione per la prevenzione della progressione della malattia renale cronica (MRC) e delle sue complicanze cardiovascolari (CV) è inadeguata. Lo studio MAURO (Multipli interventi e AUdit nelle malattie Renali per Ottimizzarne il controllo) è un trial clinico, multicentrico, "cluster randomized", finalizzato a verificare se un intervento intensivo sui principali indicatori di processo (AUDIT-based) migliora la sopravvivenza, la progressione e l’incidenza di eventi CV nei pazienti con MRC.

METODI

Sono stati studiati 759 pazienti con MRC (eGFR 36±13 ml/min, età 63±11 anni, M:60%) seguiti in 22 Centri di Nefrologia prevalentemente calabresi. È stata effettuata una “cluster randomization” a gruppi paralleli (singolo cieco) con i centri come unità di randomizzazione: 11 centri sono stati allocati nel braccio sottoposto ad intervento multiplo (n=410 pazienti) ed 11 nel braccio di controllo (n=349 pazienti) (Figura 1). I due gruppi erano paragonabili per caratteristiche demografiche e cliniche (Figura 2).

Il potere dello studio era adeguato (Figure 3) per evidenziare  miglioramenti significativi di rilevanti indicatori surrogati il cui target é ben definito dalle LG correnti (Figura 4)

Tutti i Nefrologi partecipanti allo studio venivano sollecitati ad un’attenta applicazione delle LG in occasione di meeting semestrali dedicati, mentre quelli dei Centri randomizzati all' intervento multiplo venivano sottoposti ad AUDIT esterni addizionali da parte di un medical monitor (DL).

ANALISI STATISTICA

I dati con distribuzione normale sono stati espressi come media ± DS e quelli con distribuzione non normale come mediana e range interquartile. Il confronto tra gruppi é stato effettuato con il T-test (dati con distribuzione normale) e con il test di Mann-Whitney (dati con distribuzione non normale). L'incidenza degli outcome é stata espressa in termini di tasso d'incidenza ed IC al 95%.L'efficacia dell'intervento multiplo rispetto all'approccio standard é stata analizzata con la regressione univariata di Cox e i dati sono stati espressi come Rischio Relativo (Hazard Ratio,HR) e IC al 95%.

RISULTATI

Durante il follow-up (mediana: 35 mesi, range inter-quartile: 18-36 mesi)  244 pazienti hanno avuto eventi renali (peggioramento stabile del filtrato glomerulare del 30% rispetto al valore basale, emodialisi e/o dialisi peritoneale e/o trapianto), 118 pazienti hanno avuto eventi cardio e/o cerebrovascolari fatali e non fatali, 42 pazienti sono deceduti (analisi al primo evento). L’outcome combinato (morte/evento CV/evento renale) si è verificato in 320 pazienti (Figura 5). I tassi  d’incidenza degli outcome dello studio erano quasi identici nei pazienti del braccio attivo (19 eventi/100 persone-anno) e in quelli del braccio di controllo (18 eventi/100 persone-anno) (P=0.49) Figura 6.

CONCLUSIONI

In un assetto simile a quello che si realizza nei trial farmacologici tradizionali, un intervento intensivo finalizzato a migliorare l’aderenza alle LG nella gestione dei pazienti con MRC non migliora gli esiti clinici.

I risultati preliminari dello studio suggeriscono comunque che il sistema di Audit e il confronto di opinioni insieme alla verifica dei risultati sono strumento di qualità e stimolo al miglioramento.

° MAURO WORKING GROUP

Igina Maimone (Lungro), Teresa Cicchetti (Rossano), Domenico Plutino (Palmi), Ofelia Santoro (Crotone), Francesco Grandinetti (Soverato), Giuseppe Natale, Domenico Tramontana, Antonio Pugliese (Vibo Val.- Tropea- Soriano), Salvatore Chiarella, Angela Pinciaroli (Catanzaro ), Antonio Audino (Locri), Maria Mannino (Melito P.S.), Graziella Caridi, Francesco Marino, Giovanna Parlongo (Reggio Calabria), Maurizio Garozzo (Acireale), Pasquale Fatuzzo, Francesco Rapisarda (Catania), Emanuela D’Anello, Francesco Fabiano (Amantea - Praia a mare ), Vincenzo Bruzzese (Taurianova),  Antonio Caglioti (Catanzaro Univ.), Teresa Papalia (Cosenza), Maurizio Gullo (Lamezia T.), Salvatore Fersini (Francavilla), Mario  Pinna (Sassari), Susanna Campo (Messina), Lucia Palma (S.Giovanni in Fiore), Francesco Mancuso (Paola)