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Metabolismo calcio-fosforo / nefrolitiasi

UNA CAUSA INSOLITA (E POCO INDAGATA?) DI IPERCALCEMIA

poster

CASO CLINICO

Paziente atttualmente di 74 anni, di sesso femminile.

3 gravidanze a termine, menopausa fisiologica a 48 anni.

All'età di 45 anni circa, presso un altro ospedale, veniva posta diagnosi di  ipoparatiroidismo idiopatico  complicato da cataratta bilaterale e veniva intrapreso un trattamento cronico con calcio carbonato e calcitriolo.

Era inoltre presente ipertensione arteriosa, insorta in età perimenopausale, in trattamento farmacologico.

la paziente era giunta alla nostra osservazione all'età di  59 anni (1996) dopo episodi  ripetuti di calcolosi renale che avevano portato ad un intervento di pielolitotomia sinistra e 7 successivi trattamenti ESWL,  con la  conseguente sospensione del trattamento con calcio e vitamina D. Nel corso della visita ambulatoriale emergeva un quadro di  ipocalcemia (1,87 mmol/L) sintomatica per ipereccitabilità neuromuscolare, con lieve riduzione della funzione renale (creatininemia 1.09 mg/dL, con eGFR di 56 mL/min sec. formula CKD-EPI). La ripresa del trattamento con calcitriolo (0,5/0,75 μg/dì alterni  e calcio carbonato (2 g/die) consentiva il raggiungimento di  valori accettabili di  calcemia e fosforemia, mantenuti per oltre un decennio al prezzo di una lieve ipercalciuria, con riscontro ecografico di microlitiasi, asintomatica,  Per tale motivo venivano aggiunti in  terapia un diuretico tiazidico, sospeso successivamente dopo alcuni anni  per iponatremia e tendenza all'aumento dei valori di calcemia, e citrato di potassio (4 g/die). In tutto questo periodo la funzione renale si manteneva stabile  con valori di eGFR oscillanti fra 66-75 mL/min (Figure 1-3).

Nell'aprile 2011 la paziente si presentava spontaneamente al nostro ambulatorio  deponendo  malessere generale ed astenia marcata, con netto peggioramento della funzione renale (creatininemia da 0,95 a 2,2 mg/dL) associato ad ipercalcemia (2,92 mmol/L), in costanza di terapia farmacologica (calcio carbonato 1500 mg/die, calcitriolo 0,5-0,75 µg a giorni alterni). All'anamnesi la paziente riferiva di avere iniziato da alcuni mesi, sulla spinta della pubblicità televisiva, l'assunzione quotidiana di uno yogurt fortificato con calcio e vitamina D (rispettivamente 400 mg e 5 µg/porzione). La riduzione della posologia di calcitriolo a 0,5 µg/die e di calcio carbonato a 1 g/die, unitamente alla sospensione dell’assunzione dello yogurt, consentiva la normalizzazione della calcemia e la parziale ripresa della funzione renale (dopo due mesi la creatininemia era scesa a 1,29 mg/dL e su tali livelli restava nei controlli successivi : ultimo controllo a marzo 2012 con creatinina 1,26 mg/dl, pari a eGFR di  43 mL/min). Una determinazione del 25-OH colecalciferolo, effettuata un mese dopo l'episodio acuto, evidenziava valori  di  45 nmol/L (18 ng/ml).

DISCUSSIONE

L’ipercalcemia si divide tradizionalmente in forme PTH-dipendenti e PTH-indipendenti,  fra le quali prevalgono le cause da intossicazione esogena. Fra queste ultime sono comprese l'intossicazione da vitamina D e la sindrome latte-alcali, che, quasi scomparsa dalla scena dopo l'introduzione delle più moderne terapie anti-ulcera, sta ricomparendo nelle casistiche di ipercalcemia (12% sec Picolos e coll (1) [1])  sulla spinta delle raccomandazioni  ad assumere integrazioni di Calcio carbonato e vitamina D per la prevenzione ed il trattamento dell'osteoporosi. 

Nel caso da noi osservato (una donna affetta da ipoparatiroidismo e senza manifestazioni evidenti di altre cause endogene di ipercalcemia,  quali malattie neoplastiche o  granulomatose) la genesi dell’ipercalcemia  è sicuramente da riferirsi a cause esogene. La paziente assumeva da molti anni calcitriolo e calcio carbonato a posologia costante, con valori di calcemia tendenzialmente ai limiti inferiori di norma nei primi dieci anni di terapia. A partire dal 2008 si assisteva ad un incremento dei valori di calcemia  associato ad una riduzione della calciuria che ci induceva a ridurre la posologia del calcio carbonato da 2 g/die a 1,5 g/die dal 2009   e sospendere successivamente anche la somministrazione del tiazidico nel 2010 (in concomitanza alla presenza di iponatremia). 

L’insorgenza dell’episodio ipercalcemico è successivo di 6  mesi a tale modifica terapeutica e temporalmente correlato alla assunzione di yogurt fortificato. La quantità esigua di vit D presente nello yogurt  ed i valori di 25-OH Vitamina D (45 nmol/L) riscontrati un mese  dopo  l’episodio acuto escludono l’ipotesi di un intossicazione da vitamina D alimentare (2) [2] (full text) Più verosimilmente, la variazione delle abitudini alimentari,  con un aumento improvviso dell’introito di calcio (da  600 a 1000 mg di Ca elemento al dì, prescindendo dagli ulteriori apporti dietetici) in una paziente con attivazione cronica dei meccanismi di assorbimento intestinale per l’assunzione prolungata di calcitriolo ed  in presenza di una funzione renale lievemente ridotta, potrebbe avere rappresentato una causa di scompenso  in  un equilibrio metabolico da lungo tempo consolidato. 

Il riscontro di ipercalcemia iatrogena in una paziente ipoparatiroidea  non è sicuramente una novità in letteratura (3) [3]  (4) [4] e pertanto non meriterebbe particolare attenzione: abbiamo però ritenuto utile  riportare questo caso come  invito a prestare maggiore attenzione all’alimentazione delle nostre pazienti:  è infatti possibile che donne in post-menopausa, con malattia renale cronica in stadio II-III e  che già assumano calcio e vitamina D quale prevenzione o terapia dell’osteoporosi, decidano, in base a sollecitazioni commerciali e senza consulto medico, di assumere integratori dietetici, con conseguenze non sempre prevedibili.

Timeo DANAOS et dona ferentis” (Virgilio, Eneide: Libro II, 49).

release  1
pubblicata il  25 settembre 2012 
da Enzo Corghi, Gaia Santagostino, Francesca Ferrario, Silvia Furiani, Cristina Sarcina, Veronica Terraneo, Francesco Rastelli, Claudio Pozzi
(U.O. Nefrologia e Dialisi, A.O. Istituti Clinici di Perfezionamento, Cinisello Balsamo)
Parole chiave: calcio carbonato, ipercalcemia, vitamina d
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