INTRODUZIONE

La pielonefrite è un'infiammazione che coinvolge il rene e la pelvi renale. I microrganismi responsabili sono di solito i coliformi, Pseudomonas e Proteus. Questi raggiungono il rene attraverso il circolo sanguigno, provenendo dall'intestino, oppure da un focolaio di infezione localizzato nelle basse vie urogenitali. Esistono alcune condizioni che predispongono all'insorgenza della pielonefrite: il ristagno d'urina, la presenza di calcoli, la gravidanza (poiché l'utero gravido può comprimere le vie escretrici), il diabete, le malattie debilitanti.

La Pielonefrite Enfisematosa è una flogosi del parenchima renale rara e gravata da un alto tasso di mortalità. Si riscontra principalmente nei pazienti affetti da diabete mellito (Stein JP 1996 [1]) ed è tipicamente caratterizzata dalla formazione di gas nel contesto del parenchima renale e occasionalmente perirenale; solitamente è monolaterale anche se sono descritti casi di bilateralità. L’etiopatogenesi di questa affezione è comunemente accreditata all’azione di batteri tra i quali i più frequenti sono l’Escherichia Coli e la Kleibsiella pneumoniae, più raramente il Citrobacter (Labussiere AS 1996 [2]).

La pielonefrite si manifesta con febbre, dolore di tipo gravativo alla bassa schiena, disturbi nell'eliminazione delle urine (dolore, bruciore, eccessiva frequenza dello stimolo), a volte disturbi gastrointestinali. L'urina è torbida e maleodorante. La terapia si basa sulla somministrazione di antibiotici, possibilmente mirata (sulla base dell'esito dell'urinocoltura). Questa condizione è caratterizzata da un alto tasso di mortalità (40-90%) nonostante una terapia tempestiva ed aggressiva favorita oggi da una diagnosi precoce grazie alla diagnostica per immagini (Fischer C 1996 [3]).

CASO CLINICO

Paziente di 79 aa trasferita nella Ns U.O. dall’Urologia dov’era ricoverata per colica renale sx. All’anamnesi: diabete mellito di tipo II in trattamento con ipoglicemizzanti orali, ipertensione arteriosa, diverticolosi del sigma. Pregressa colica renale sx.

Condizioni cliniche al momento del ricovero in Nefrologia: PA : 140/80 mmHg , Temperatura corporea: 38,5 C, EO: addome: Giordano positivo a sinistra, Torace e cuore nei limiti. Es. laboratorio: creatinina: 0,9 mg/dl, urea: 44 mg/dl, GB: 18.440 (n:86%, l: 8,4%), Hb: 10,9 g/dl, PLT: 276.000, VES: 87 mm/h, PCR: 10,2 mg/dl EGA: nei limiti. Si eseguono 3 emocolture: 1 positiva per Klebsiella Pneumoniae. Es.urine: pH: 6,5, P.S.: 1015, proteine: 30mg/dl, Sedimento: GB: 1 n°/uL, GR: 142 n°/uL, Urinocoltura: positiva per E.coli

Si esegue ecografia renale: Rene sinistro di dimensioni nei limiti della norma con corticale iperecogena e di spessore conservato. A livello calico pielico presenza di area anecogena con all’interno bolle enfisematose

verosimilmente da pielonefrite enfisematosa (Figura1-2). Per conferma si esegue TC senza mdc : presenza di numerose componenti aeree all’interno della pelvi e dei calici riferibili a pielonefrite enfisematosa con ispessimento edematoso da flogosi perirenale della fascia omonima (Figura 3-4). 

All'inizio veniva instaurata una terapia empirica con Ciprofloxacina 500 mg 2 volte/die e successivamente in base all'antibiogramma veniva intrapresa terapia specifica, inizialmente con Meropenem 500 mg ev/die, subito sospeso per comparsa di reazione eritematoso diffusa al tronco e sostituito con Tazobactam e Piperacillina 4,5 mg x 2/ die insieme alla Ciprofloxacina.

DECORSO

Dopo 6-7 giorni netto miglioramento sia del quadro clinico, con riduzione della sintomatologia dolorosa e scomparsa della febbre, sia del quadro laboratoristico con riduzione degli indici di flogosi e negatività del urinocoltura. Netto miglioramento del quadro strumentale (Figura 5-6).