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Nefrologia clinica

Amiloidosi renale secondaria a Sindrome da Iper-IgD

poster

Introduzione

Le Amiloidosi sono un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate dalla presenza di una sostanza proteica a struttura fibrillare, con caratteristiche tintoriali specifiche, in sede extracellulare in uno o più organi "Obici L- 2004 [1] (full text)". Sono state individuate 25 proteine con proprietà amiloidogenetiche, la cui prima fase di formazione è rappresentata dal processo di misfolding "Dickie L - 2010 [2]". L’Amiloidosi renale è determinata dalla deposizione di fibrille proteiche misfolded nei diversi compartimenti renali. La manifestazione clinica del coinvolgimento renale è costituita dalla proteinuria isolata o dalla S. nefrosica "Hopfer H - 2011 [3]". L’Amiloidosi sistemica reattiva, con progressione all’ insufficienza renale è una severa complicanza della maggior parte delle Sindromi ereditarie da febbre periodica "Pirson Y - 2003 [4]".

Case report

Un uomo di 29 anni, siciliano per nascita e discendenza, venne ricoverato per Sindrome nefrosica. Sin dai primi mesi d vita, egli accusò attacchi febbrili associati a faringodinia, mialgie, vomito e diarrea. In seguito le crisi febbrili ridussero la loro frequenza ed il paziente sviluppò un normale accrescimento somatopsichico; durante l’ ultimo anno gli episodi febbrili incrementarono la loro frequenza con comparsa di proteinuria in range nefrosico. L'esame obiettivo e le indagini strumentali non evidenziaromo alcuna alterazione. Proteinuria: 9,170 gr/24 ore, VES: IK 98; Hb: 13,2 gr/dl; PCR: 0,05; GB: 12.500 /mmc, Creatininemia:1,1 mg/dl, amiloide sierica: 3,67 mg/dl, IgD: 233 UI/ml (v.n. 0-100); nella norma risultarono le indagini infettivologiche, immunologiche e la ricerca di paraproteine sieriche. Venne effettuata la biopsia renale: su 28 glomeruli, 18 mostravano la presenza di un materiale amorfo infiltrante il mesangio (FIGURA 1); dopo colorazione con Rosso Congo i depositi rivelavano birifrangenza verde-mela al microscopio a luce polarizzata, diagnostica per la presenza di amiloide. All' immunofluorescenza i depositi amiloidi erano negativi per la presenza di catene kappa e lambda. I dati clinici e di laboratorio suggerivano la diagnosi di Amiloidosi renale reattiva a malattia autoinfiammatoria cronica con febbre periodica. La ricerca della mutazione TNFRSF1A (TNF receptor-associated periodic fever syndrome) risultò negativa; la ricerca per 2 mutazioni MVK (mevalonatokinasi) risultò positiva in eterozigosi, suggerendo quindi la diagnosi di  Sindrome da Iper IgD (HIDS). Il paziente iniziò la terapia con Anakinra (Kineret) con scomparsa delle manifestazion sistemiche ma con persistenza della sindrome nefrosica.

Discussione

La maggior parte delle Amiloidosi renali sono il risultato di una primitiva deposizione fibrillare di catene leggere delle immunoglobuline,(AL) o sono secondarie alla deposizione di frammenti di amiloide sierica  (AA). Il coinvolgimento renale può essere rilevato in alcune malattie monogeniche, le sindromi da febbre ereditaria periodica, il cui fenotipo è costituito da flogosi ricorrenti e febbre da causa sconosciuta. La Febbre Familiare del Mediterraneo (FMF) è la più nota e diffusa tra queste patologie ereditarie (Ben-Chetrit E-2003 [5]). La più temibile complicanza della FMF non trattata è l' amiloidosi, che in alcune popolazioni esita in insufficienza renale nel 20% dei pazienti. La HIDS, che mima  la FMF, è una patologia molto più rara, riportata soprattutto in alberi familiari dell' Europa settentrionale, in particolare in Olanda e in Irlanda.Viene trasmessa con modalità autosomica recessiva. Le mutazioni del gene codificante per la MVK, localizzato sul cromosoma 12, determinano un difetto strutturale ed una carente attività enzimatica. La MVK è un enzima chiave nella biosintesi del colesterolo e degli isoprenoidi. La HIDS è conseguente ad una alterazione del pathway degli isoprenoidi, i cui metaboliti intermedi probabilmente influenzano il sistema immune determinando la produzione di elevati livelli di  IgD (Goldfinger S - 2009 [6]). La HIDS è caratterizzata sin dall' infanzia da attacchi ricorrenti ed autolimitanti di febbre, perduranti usualmente 3–7 giorni e variabilmente associati a cefalea, artralgie, linfoadenopatia, dolore addominale, diarrea, vomito e manifestazioni cutanee. La diagnosi di HIDS è basata su criteri clinici ed elevati livelli sierici di IgD (> 100 IU/ml). L'Amiloidosi è stata riportata solo raramente nella HIDS.

BibliografiaReferences

[1] Obici L, Manno C, Muda AO et al. First report of systemic reactive (AA) amyloidosis in a patient with the hyperimmunoglobulinemia D with periodic fever syndrome. Arthritis and rheumatism 2004 Sep;50(9):2966-9 (full text)

[2] Dickie LJ, Savic S, Aziz A et al. Periodic fever syndrome and autoinflammatory diseases. F1000 medicine reports 2010 Jan 18;2

[3] Hopfer H, Wiech T, Mihatsch MJ et al. Renal amyloidosis revisited: amyloid distribution, dynamics and biochemical type. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2011 Sep;26(9):2877-84

[4] Pirson Y From renal amyloid deposits to the identification of the culprit genes. Journal of nephrology 2003 May-Jun;16(3):427-30

[5] Ben-Chetrit E Familial Mediterranean fever (FMF) and renal AA amyloidosis--phenotype-genotype correlation, treatment and prognosis. Journal of nephrology 2003 May-Jun;16(3):431-4

[6] Goldfinger S The inherited autoinflammatory syndrome: a decade of discovery. Transactions of the American Clinical and Climatological Association 2009;120:413-8

release  1
pubblicata il  27 settembre 2012 
da Gioacchino Li Cavoli, Francesca Servillo, Daniela Passantino*, Liliana Tortorici, Luisa Bono, Angelo Ferrantelli, Carlo Giammarresi, Ugo Rotolo.
(UOC Nefrologia-Dialisi, ARNAS Civico e Di Cristina, Palermo; * UOC Anatomia Patologica, ARNAS Civico e Di Cristina, Palermo)
Parole chiave: amiloidosi, biopsia renale
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