Introduzione

Tra le glomerulonefriti membrano-proliferative è ora ben riconosciuto il gruppo correlato alla presenza nel siero di  componenti monoclonali (Figura 1). Sono, però, ancora poche le segnalazioni sulla efficacia della terapia ematologica nel curare la malattia renale. Riportiamo un caso in cui la terapia ematologica è stata in grado di indurre la remissione della glomerulonefrite sia all’esordio che alla recidiva.

Caso clinico

Uomo di 55 anni:

• Nel dicembre 2009, in occasione di esami di laboratorio eseguiti per piccolo intervento ortopedico, riscontro di sCreat di 2.05 mg/dl e di alterazioni urinarie
• Febbraio 2010 ricovero in Nefrologia di altro Ospedale per sindrome edemigena. Nel corso della degenza rilevata emissione di urine “marsalate”

-          sCreat 2.0 mg /dl, eGFR 36 cc7m’

-          Proteinuria  6.1 g/24 ore; Hb +4. Al sedimento tappeto globuli rossi

-          EFS tot  5.6 mg / dl;  CM in gamma (0.28 g/dl)

-          IFs: IgG λ

-          IFu: catene leggere libere λ

-          BOM: Plasmacellule 15% con restrizione monotipica λ

-          GPO: negativo per amiloide

-          Rx scheletro ed RMN rachide negativi per osteolisi

--> posta indicazione ad eseguire biopsia renale

• 23/03/2010: il paziente viene nuovamente ricoverato per effettuare la biopsia renale. Si segnala:

- macroematuria persistente;

- ulteriore peggioramento della funzione renale (sCreat 2.57 mg/dl)

- non effettuata biopsia renale per allungamento aPTT (75-85”)

- nessuna alterazione dei fattori della coagulazione;

- allungamento dell’aPTT dovuto a LAC positivo;

          --> nell’ipotesi di malattia da deposito di catene leggere il 20/04/2010 inizia terapia ematologica:

- desametasone 40 mg nei giorni 1 e 2, 4 e 5, 8 e 9, 11 e 12;

- bortezomib 1.3 mg/m2nei giorni 1, 4, 8 e 11;

(eseguiti in totale 4 cicli, termine della terapia il 2/07/2010)

• 30/07/2010: inizia controllo c/o Nostra Divisione. Si segnala:

- sCreat  1.6 mg/dl , Cl Creat 60 ml/min;

- proteinuria uria 1.22 g/24 ore; Hb +3; al sedimento 10-20 globuli rossi (NON macroematuria);

- foresi delle proteine sieriche e urinarie negative;

- IFs: IgGλ; IFu: neg;

- sFLC: κ 23 mg/l, λ 19mg/l ; rapporto κ/λ 1.2;

Il paziente esegue regolare follow up clinico.

• Agosto 2011: paziente in remissione nefrologica, ma ripresa ematologica;
• Novembre 2011: a breve distanza da episodio infettivo prime vie aeree comparsa di:

- macroematuria persistente (circa un mese);

- proteinuria nefrosica;

- peggioramento della funzione renale (sCreat 2.5 mg/dl; ClCreat 39 ml/min);

- foresi delle proteine sieriche: CM γ; IFs: IgG λ+λ libere; IFu: IgG λ+λ libere;

- sFLC: κ 3.2 mg/l; λ 99.9 mg/l; rapporto κ/λ 0.03;

--> eseguita biopsia renale: glomerulonefrite membrano proliferativa

                Inizia nuovo ciclo di terapia ematologica (3 cicli da gennaio a marzo 2012):

- desametasone 40 mg nei giorni 1 e 2, 4 e 5, 8 e 9, 11 e 12;

- bortezomib 1.3 mg/m2nei giorni 1, 4, 8 e 11;

• Fine aprile 2012: sottoposto a terapia con ciclofosfamide (3 mg/m2) per induzione midollare e mobilizzazione di cellule staminali;
• Fine luglio 2012: melfalan 200 mg/m2e successivo autotrapianto di cellule staminali.

20 settembre 2012 (ultimo controllo): sCreat 1.6 mg/dl, proteinuria +1/+2; Hb urine e ricerca emazie nel sedimento negative.

Conclusioni

Negli ultimi anni sono state individuate le componenti monoclonali come causa di glomerulonefriti “apparentemente primitive”; è indispensabile, quindi, che una completa ricerca (foresi delle proteine sieriche ed urinarie, immunofissazione del siero e delle urine, dosaggio delle catene leggere libere nel siero) delle componenti monoclonali entri nella routine nefrologica. Questo permetterebbe una diagnosi precoce della patologia ematologica e, di conseguenza, un trattamento tempestivo che può portare alla stabilizzazione/remissione della malattia renale.