INTRODUZIONE

Le vasculiti sono un gruppo eterogeneo di patologie il cui denominatore comune è rappresentato dall’infiammazione e dalla necrosi delle pareti vasali (sia arterie che vene) di qualunque calibro e di qualunque distretto corporeo. Le manifestazioni cliniche sono estremamente variabili e dipendono in larga parte da sede, entità, estensione e durata dell’alterazione vascolare. 

Le vasculiti ANCA-associate rappresentano un sottogruppo caratterizzato dalla presenza nel siero di anticorpi diretti contro costituenti citoplasmatici dei granulociti neutrofili (mieloperossidasi e proteinasi 3). 

Clinicamente il coinvolgimento renale di queste vasculiti (granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg-Strauss, poliangioite microscopica, glomerulonefrite necrotizzante pauci-immune idiopatica) è similare ed è rappresentato da un rapido peggioramento della funzione renale; il quadro istologico è prevalentemente caratterizzato da  una glomerulonefrite necrotizzante focale con proliferazione extracapillare. In letteratura sono descritti sporadici casi di nefrite tubulo-interstiziale con scarso o nullo coinvolgimento glomerulare (Nakabayashi K - 2009). [1]

CASO CLINICO

Uomo di 78 anni iperteso, affetto da insufficienza renale cronica secondaria a nefropatia non indagata istologicamente e nota da almeno 4 anni (s-Creat 2.2 mg/dl); in anamnesi ANCA positività (IF +++P; anti-MPO e anti-Pr3 neg), mai adeguatamente indagata. Giungeva alla nostra osservazione per contrazione della diuresi, grave peggioramento degli indici di funzione renale (6.3 mg/dl), astenia, febbricola (trattate a domicilio con amoxicillina, claritromicina e ceftriaxone) e lesioni cutanee sospette per porpora.

Si documentava un quadro di  proteinuria tubulare <1g/die e modesta microematuria, stato anemico (Hb 8.3 g/dl), incremento degli indici di flogosi (PCR 15.8 mg/dl), leucocitosi eosinofila (GB 12.900/mm3, E 1.580/mm3), incremento delle IgE totali (440 KU/L; vn<187); ANA, ENA, anti-DNA, anti-GBM negativi e complementemia nella norma.  Esami strumentali e colturali escludevano foci infettivi. TC torace e massiccio-facciale negative, eseguite in considerazione della pregressa ANCA-positività.

Si eseguiva biopsia renale che documentava un quadro di nefrite interstiziale con un severo danno tubulare; i glomeruli erano sostanzialmente normali, con lieve iperplasia dell’epitelio parietale (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3). Venivano sospesi i farmaci noti essere in grado di causare nefrite tubulo interstiziale (IPP, ampicillina, clopidogrel) ed introdotto steroide 1 mg/Kg/die. Dopo 10 giorni di terapia steroidea, per  mancata ripresa della funzione renale e refrattarietà alla terapia diuretica, si rendeva necessario l’inizio del trattamento dialitico.

In concomitanza perveniva  positività degli ANCA (IF: ++P/+C; ELISA: anti-MPO 136.8 RU/ml) ed il referto di una biopsia cutanea eseguita in sede di lesioni purpuriche che evidenziava lesioni necrotiche della parete delle arteriole compatibili con vasculite cutanea (Fig. 4, Fig. 5, Fig. 6).

Veniva pertanto posta diagnosi di vasculite ANCA correlata con coinvolgimento tubulo interstiziale; allo steroide, modulato nel tempo, veniva associato Rituximab (375 mg/m2/settimana per 4 settimane). Ne  seguiva un progressivo miglioramento della funzione renale con sospensione della dialisi. A distanza di 3 mesi dalla terapia con Rituximab, la funzione renale è stabilizzata su valori valori di s-Creat di 3.9 mg/dl circa.

CONCLUSIONI

Benchè raramente, il quadro renale di una vasculite ANCA correlata può manifestarsi con una nefrite tubulo-interstiziale, in assenza di danno glomerulare.