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Gruppo di Studio

Rene e Gravidanza: Suggerimenti di pratica clinica e di applicazione delle Linee Guida

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Introduzione

Il nefrologo si trova spesso a dover gestire donne che hanno sviluppato complicazioni della gravidanza o del post-partum nelle quali il rene gioca un ruolo importante. La malattia renale cronica infatti è un problema emergente di salute pubblica che coinvolge, oltre ai nefrologi, altri specialisti; inoltre il 3% delle donne in età fertile è affetto da un deficit di funzione renale e/o albuminuria (Levey AS - 2009 [1]).

La presenza di una nefropatia comporta un’aumentata incidenza di complicanze materne e fetali quali preeclampsia, ritardo di crescita e parto prematuro (Fischer MJ - 2004 [2]) (Nevis IF - 2011 [3]) (Piccoli GB - 2010 [4] (full text)). L’incidenza e la gravità delle complicanze nelle gravidanze in donne con malattia renale sono tanto più gravi quanto maggiore è lo stadio della nefropatia. Si stima che una ogni 750 gravidanze sia complicata da una insufficienza renale stadio 3-5 (Williams D - 2008 [5]). Anche un modesto deficit funzionale (filtrato glomerulare stimato 60-89 ml/min/1.73m2) se associato ad ipertensione arteriosa risulta predittivo di eventi avversi in gravidanza (Munkhaugen J - 2009 [6] (full text)).

D’altro canto le donne che hanno avuto gravidanze complicate da preeclampsia hanno un aumentato rischio di sviluppare nel tempo malattie cardiovascolari (McDonald SD - 2008 [7]), microalbuminuria ed insufficienza renale terminale (McDonald SD - 2010 [8]).

Inoltre se si considera l’incremento nei paesi sviluppati di obesità, sindrome metabolica e diabete (condizioni predisponenti i disordini ipertensivi in gravidanza) si comprende l’importanza di un inquadramento corretto delle donne affette da tale patologia, di un approccio multidisciplinare e di un adeguato follow-up di tali soggetti, anche in vista di possibili interventi preventivi e curativi dei soggetti a rischio.

Per questo motivo il Gruppo di Studio (GdS) Rene e Gravidanza della SIN ha ritenuto opportuno affrontare tali problematiche allo scopo di formulare raccomandazioni aggiornate di buona pratica clinica.  In questo ambito, le linee guida (LG) e le raccomandazioni di buona pratica clinica sono utili al fine di:

  1. Valutare la funzione renale e condividere con l’ostetrico e altri specialisti eventuali provvedimenti necessari per prevenire lo sviluppo di complicanze.
  2. Identificare una preesistente o concomitante nefropatia  per un opportuno counseling gestazionale e per valutare la possibilità di deterioramento della funzione renale o di progressione della nefropatia.
  3. Monitorare lo stadio della malattia renale e la possibile insorgenza  di gravi manifestazioni renali nel LES o in altre malattie autoimmuni.
  4. Fornire uno strumento utile e chiaro di supporto per tutti gli specialisti coinvolti nella gestione della donna in gravidanza e in grado di informare la paziente sui controlli necessari ad identificare i problemi derivanti dalla patologia.

Rientra nella finalità di questo documento, affrontare, sotto forma di quesiti clinici identificati sulla base della letteratura scientifica, i principali problemi delle manifestazioni renali in gravidanza, negli ambiti clinici più rilevanti per i nefrologi quali, le nefropatie croniche, l’ipertensione e la preeclampsia, il trapianto renale, le infezioni urinarie e l’insufficienza renale acuta.

Le risposte ai quesiti clinici sviluppate dal gruppo di lavoro, sono il prodotto  dell’aggiornamento e del successivo adattamento delle LG 2003 della Società Italiana di Nefrologia, pubblicate a cura del GdS Rene e Gravidanza. Attraverso la revisione della letteratura, sono state aggiornate una parte dei testi del documento originale  e formulati suggerimenti ragionati su quesiti clinici della pratica clinica quotidiana con l’obiettivo di fornire uno strumento utile e condivisibile  a tutti gli specialisti coinvolti.

Gruppo di lavoro e Quesiti clinici

Il gruppo promotore è costituito da nefrologi del GdS Rene e Gravidanza esperti nel campo, alcuni dei quali hanno partecipato alla stesura della precedente edizione delle linee guida. Nel Luglio 2011 il coordinatore del GdS ha richiesto al comitato delle Linee guida SIN  di aggiornare/adattare le linee guida sull’argomento pubblicate nel 2003. Il Gruppo ha inoltre segnalato il nome di alcuni esperti revisori di comprovata professionalità ed esperienza. Per l’aggiornamento,  le strategie di ricerca già adottate nella stesura delle precedenti LG sono state utilizzate nella revisione di letteratura pubblicata in un intervallo di tempo che va dal Gennaio 2004 al Novembre 2011. La revisione della letteratura non è stata effettuata per tutti gli argomenti delle LG 2003, ma sono state selezionate 5 tematiche, per ognuna delle quali sono state formulate raccomandazioni chiave correlate con alcuni quesiti:

1.  Ipertensione  arteriosa in gravidanza

  • Quali target pressori nelle donne con ipertensione gestazionale?
  • Quali farmaci?
  • Quali consigli alimentari?
  • Quale follow up?

2.  La gravidanza in donne con nefropatie croniche

  • Quale counselling pre-concezionale nelle donne con malattia renale cronica?
  • Quali farmaci e quale monitoraggio durante la gravidanza?
  • Quale gestione e quale trattamento immunomodulatore possono essere intrapresi nella nefropatia lupica in gravidanza?
  • Come gestire la gravidanza in donne con nefropatia diabetica?

3.  Insufficienza renale acuta in gravidanza

  • Come porre diagnosi differenziale?
  • Quando utilizzare le infusioni di plasma e la  plasmaferesi?

4.  Infezioni delle Vie Urinarie in Gravidanza.

  • Quale importanza rivestono diagnosi precoce e trattamento della batteriuria asintomatica in gravidanza e quali procedure sono coinvolte?
  • È possibile trattare ambulatorialmente le infezioni urinarie sintomatiche in Gravidanza?

5.  La Gravidanza nel trapianto renale

  • Qual è l’importanza di pianificare la gravidanza nelle donne con trapianto renale?
  • Quali farmaci immunomodulatori? 
  • Quali altre terapie e raccomandazioni possono essere efficaci per ottimizzare il decorso clinico e l’esito della gravidanza?

Metodologia

In occasione del convegno  SIN di Genova, nel Settembre 2011, è stata presentata e condivisa la seguente metodologia di sviluppo:

  • Individuare quesiti considerati rilevanti per l’argomento
  • Individuare linee guida e/o lavori scientifici che rispondano ai quesiti
  • riportare e commentare i lavori scientifici ritenuti più rilevanti fornendo una chiave di lettura.

In aree in cui non vi erano sostanziali evidenze nella ricerca il gruppo di lavoro ha considerato altre Linee Guida e consensus statements  o ha usato  la propria esperienza collettiva per identificare raccomandazioni di  buona pratica clinica.

Grading

In considerazione dell’argomento trattato  il gruppo non ha adottato uno schema preciso di grading per esprimere la forza delle raccomandazioni, ma ha deciso di esplicitare in forma narrativa l’intensità con la quale si raccomanda una determinata pratica clinica, o di riportare il livello di evidenza e la forza della raccomandazione espresse da altre società scientifiche, laddove disponibili, come nel caso della gravidanza nelle donne trapiantate.

Prospettive

La formulazione di raccomandazioni di best practice è un processo continuo che richiede un aggiornamento periodico della letteratura e una verifica/confronto con gli operatori del campo. Per questo motivo la piattaforma NephroMeet della SIN appare uno strumento efficace per un tale confronto. In particolare la patologia renale in gravidanza e le sue sequele richiedono un confronto non solo tra i nefrologi che si trovano ad affrontare tali problematiche, ma anche con gli altri specialisti, in primis l’ostetrico, il cardiologo, il reumatologo, il diabetologo e non ultimo il medico generalista. La consultazione in modalità FREE di queste raccomandazioni può rappresentare il punto di partenza, attraverso i commenti ed i suggerimenti di tutti i soggetti interessati, per raggiungere l'obiettivo auspicabile di una Consensus Conference in tema di patologia renale in gravidanza. Tutti noi ci auguriamo che lo sforzo dei promotori di questa iniziativa possa trovare un ampio riscontro.

Coordinatore: Santina Castellino

Redattori: Gianfranca Cabiddu, Giuseppe Gernone, Linda Gammaro, Gina Gregorini, Monica Limardo, Dario Manfellotto, Claudio Pozzi, Donatella Spotti, Piero Stratta.

Revisori: Alessandro Amore, Enrico Imbasciati

Per il GdS Rene e Gravidanza

Coordinamento Generale e Revisitazione Critica: P. Ravani, B. Cianciaruso, L. Cagnoli, G. Quintaliani, G. Strippoli, C. Zoccali

BibliografiaReferences

[1] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Annals of internal medicine 2009 May 5;150(9):604-12

[2] Fischer MJ, Lehnerz SD, Hebert JR et al. Kidney disease is an independent risk factor for adverse fetal and maternal outcomes in pregnancy. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2004 Mar;43(3):415-23

[3] Nevis IF, Reitsma A, Dominic A et al. Pregnancy outcomes in women with chronic kidney disease: a systematic review. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2011 Nov;6(11):2587-98

[4] Piccoli GB, Attini R, Vasario E et al. Pregnancy and chronic kidney disease: a challenge in all CKD stages. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2010 May;5(5):844-55 (full text)

[5] Williams D, Davison J Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ (Clinical research ed.) 2008 Jan 26;336(7637):211-5

[6] Munkhaugen J, Lydersen S, Romundstad PR et al. Kidney function and future risk for adverse pregnancy outcomes: a population-based study from HUNT II, Norway. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2009 Dec;24(12):3744-50 (full text)

[7] McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q et al. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and meta-analyses. American heart journal 2008 Nov;156(5):918-30

[8] McDonald SD, Han Z, Walsh MW et al. Kidney disease after preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2010 Jun;55(6):1026-39

release  1
pubblicata il  26 settembre 2012 
da Santina Castellino¹ e Giuseppe Gernone² per il Gruppo di Studio Rene e Gravidanza
(¹S.C. Nefrologia e Dialisi ASP MESSINA - P.O. "S. Vincenzo" - Taormina; ²S.C. Nefrologia e Dialisi ASL BARI - P.O. "S. Maria degli Angeli" - Putignano)
Parole chiave: gravidanza
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