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Accessi vascolari

SOSTITUZIONE NON TRADIZIONALE DI CVC TIPO TESIO IN VENA GIUGULARE DESTRA

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INTRODUZIONE

In contrasto con le linee guida KDOQI [Vascular Access 2006 Work group] [1], l’utilizzo di  CVC per emodialisi come accesso vascolare permanente è sempre più frequente, in pazienti che mancano di un patrimonio vascolare adeguato (prevalentemente anziani e diabetici) o nei quali precedenti confezionamenti di accessi vascolari (FAV nativa o graft) siano falliti.

Si descrive il caso di una paziente dializzata, affetta da epatopatia HCV correlata e cardiopatia dilatativa,  portatrice di catetere venoso centrale (CVC) di Tesio in vena giugulare interna di dx e sottoposta a sostituzione non tradizionale del CVC per cute severamente distrofica.

CASE REPORT

Paziente L.F., femmina, di anni 85, HCV positiva e affetta da cardiopatia dilatativa, portatrice di pacemaker a sinistra e già sottoposta a tre confezionamenti di FAV falliti.

Dopo circa 2 anni dalla inserzione di CVC giugulare dx si assiste ad esposizione parziale della cuffia per infiammazione e lacerazione della cute sovrastante e contemporaneo assottigliamento e distrofia della cute a livello del triangolo di Sedillot (Figura 1).

Si tenta una nuova, ennesima FAV, senza successo per assenza di vene idonee sugli arti superiori. Considerata l’impossibilità di ulteriori approcci a vasi centrali, e data l’assenza di evidenti segni di infezione del CVC, si decide la sua sostituzione dietro guida, utilizzando come punto d’accesso il sito di ancoraggio della cuffia, evitando il taglio della cute distrofica a livello del triangolo di Sedillot.

L’intervento:

  1. Si effettua un taglio di circa 3 cm in corrispondenza della cuffia per poterla liberare (Figura 2). Si inserisce quindi la J guida e si estrae il CVC vecchio. Si pratica un taglio in cute sana a monte del tratto distrofico, da cui si fa fuoriuscire la J guida (Figura 3).
  2. Si riposiziona il nuovo CVC di Tesio armato, senza l’utilizzo del peel away, by-passando in tal modo il tratto di cute a livello del triangolo di Sedillot, dove, per l’assottigliamento estremo della cute, un nuovo taglio avrebbe portato alla probabile riesposizione del catetere stesso a distanza di tempo.
  3. È tuttavia necessario creare un nuovo tunnel in cute sana, più lungo e posto più profondamente. Tale tunnel viene costruito in due tempi con l’utilizzo di 2 tunnellizzatori (Figura 4).

Si sceglie appositamente un CVC più lungo (CVC per vena Giugulare sinistra nonostante la sede sia la vena giugulare destra), per consentire la creazione del tunnel più lungo, in modo tale da andare a posizionare la cuffia nella fossetta sovraclaveare, lontano dal tratto di cute danneggiato.

Si suturano i tagli con punti staccati cercando di non macerare la cute. Infine si ricruenta la cute dove era avvenuta l’esposizione spontanea del catetere e si sutura il tutto (Figura 5).

CONCLUSIONI

Buono il risultato funzionale e radiografico nell’immediato (Figura 6) e a distanza di circa 9 mesi.

release  1
pubblicata il  14 settembre 2013 
da Laurino S., Toriello G., Galise A., Di Luccio R., Buono F.
(U.O.C.di Nefrologia e Dialisi Presidio Ospedaliero di Polla - ASL SA )
Parole chiave: accesso vascolare, emodialisi
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