La carenza di Vitamina D attiva è uno dei principali fattori patogenetici della CKD-MBD (KDIGO,2009) [1]; di conseguenza calcitriolo e analoghi sono utilizzati per la sua terapia; meno noto, e a lungo ignorato, è l'effetto della correzione dell’eventuale deficit di 25(OH)D3 (VitD) (Holick MF, 2006) [2]
Numerosi tessuti extrarenali possiedono 1-alpha idrossilasi e sono quindi in grado di produrre localmente vitamina D (Lambert PW, 1982 [3]), con effetti autocrini e paracrini indipendenti dai livelli sierici di PTH e dal grado di funzione renale . L’1alfa-idrossilasi, dei siti extrarenali, mantiene la sua funzione anche in corso di insufficienza renale cronica (Holick MF, 2004) [4] (full text).
Vista l’importanza della vitamina D sia per il suo ruolo nel controllo del iperparatiroidismo secondario (SHPT) sia per i suoi effetti pleiotropici, indipendenti dall’azione sul metabolismo del calcio, appare opportuno il mantenimento di adeguati livelli plasmatici di VitD.
Scopo dello studio è stato valutare gli effetti di una strategia di correzione dell’ipovitaminosi D [25(OH)D3] nel paziente dializzato in termini di variazioni dei valori di calcemia, fosforemia e PTHi e di variazioni della terapia per SHPT.
All’inizio del 2010 è iniziato il programma di normalizzazione dei livelli sierici di VitD su tutti i dializzati prevalenti; tutti i pazienti sono stati inseriti nello studio, ma l'analisi è stata poi ristretta a quelli in trattamento a fine 2011. I pazienti sono stati trattati con dosaggio settimanale di calcifediolo a basse dosi (2000–4000 U/settimana) e hanno continuato l’usuale terapia per CKD-MBD, con aggiustamenti terapeutici in accordo alle linee guida KDIGO.
186 pazienti sono stati studiati: 117 maschi; età 69±14 anni, età dialitica 81±53 mesi. I pazienti trattati con calcifediolo erano 25/186 (3%) all'inizio e 135/186 (73%) al termine dell’osservazione (p<0,001).La dose media di calcitriolo e di paracalcitolo si riduceva significativamente da 0.49±0.67 a 0.36±0.55 mcg/sett (p=0.02) e da 3.6±5.85 a 3.03 ± 4.51 mcg/settimana (p<0.001)(Figura 1). La concentrazione sierica di vitamina D aumentava da 8.9±7.6 ng/ml a 38.0 ±23.5 ng/ml (p<0,001), mentre calcemia e fosforemia si mantenevano nel range di normalità (Figura 2). PTHi diminuiva significativamente (da 310 a 251 pg/ml; p<0,02) (Figura 3).Nonostante l’incremento della supplementazione con vitamina D non vi sono state variazioni significative della fosforemia e della dose di chelanti del fosforo (Figura 4-5).
Nel nostro studio viene dimostrata l'efficacia e la sicurezza della correzione dell'ipovitaminosi D 25(OH) D3 con supplementazione di calcifediolo a basse dosi settimanali.
La normalizzazione dei livelli plasmatici di VitD nell'emodializzato è fattibile senza effetti negativi sulle concentrazioni plasmatiche di Calcio e Fosforo, permette di ridurre la terapia per il controllo della CKD-MBD.
Rispetto ai principali studi presenti in letteratura (Saab G, 2007) [5] (Blair D, 2008) [6] (Wasse H, 2012) [7] (full text) (Delanaye P, 2013 [8]), il nostro studio ha utilizzato basse dosi di calcifediolo, ritenute più fisiologiche ed adatte per trattamenti a lungo termine. Il periodo di osservazione del nostro studio è stato infatti di 24 mesi e la supplementazione con VitD è tuttora in corso a basso dosaggio.
[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney international. Supplement 2009 Aug;(113):S1-130
[2] Holick MF High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic 2006 Mar;81(3):353-73
[3] Lambert PW, Stern PH, Avioli RC et al. Evidence for extrarenal production of 1 alpha ,25-dihydroxyvitamin D in man. The Journal of clinical investigation 1982 Mar;69(3):722-5
[4] Holick MF Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. The American journal of clinical nutrition 2004 Mar;79(3):362-71 (full text)
[5] Saab G, Young DO, Gincherman Y et al. Prevalence of vitamin D deficiency and the safety and effectiveness of monthly ergocalciferol in hemodialysis patients. Nephron. Clinical practice 2007;105(3):c132-8
[6] Blair D, Byham-Gray L, Lewis E et al. Prevalence of vitamin D [25(OH)D] deficiency and effects of supplementation with ergocalciferol (vitamin D2) in stage 5 chronic kidney disease patients. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation 2008 Jul;18(4):375-82
[7] Wasse H, Huang R, Long Q et al. Efficacy and safety of a short course of very-high-dose cholecalciferol in hemodialysis. The American journal of clinical nutrition 2012 Feb;95(2):522-8 (full text)
[8] Delanaye P, Weekers L, Warling X et al. Cholecalciferol in haemodialysis patients: a randomized, double-blind, proof-of-concept and safety study. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2013 Jul;28(7):1779-86
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