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Emodialisi

NEFROLOGO E DIABETOLOGO: DUE ALLEATI PER UN'EMODIALISI PIU' "DOLCE"

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INTRODUZIONE

I diabetologi sostengono che l’emodialisi sia una metodica a elevato rischio di ipoglicemia, per cui suggeriscono di ridurre o addirittura sospendere l’insulina prima della seduta e di assumere uno spuntino durante la dialisi. Per contro, i nefrologi sconsigliano l’assunzione di cibo, in particolare nei diabetici, a causa del rischio di ridotta tolleranza intradialitica provocato dal cosiddetto “food effect” (Barakat MM- 1993). [1] (full text) In letteratura, i risultati dei pochi studi disponibili mostrano risultati contrastanti: alcuni riportano una maggiore incidenza di ipoglicemia nel periodo post dialitico (Kazempour-Ardebili S - 2009 [2], Jung HS - 2010 [3]), mentre altri evidenziano valori di glicemia normali o tendenzialmente più elevati durante  la dialisi (Mirani M - 2010 [4], Raimann JG - 2012 [5]). Inoltre, i lavori disponibili prendono in considerazione soltanto pazienti diabetici (Jackson MA - 2000 [6], Sun CY - 2009 [7], O'Toole SM - 2012 [8]).

SCOPO DEL LAVORO

Osservare l’effetto della dialisi e del pasto sulla glicemia dei nostri pazienti emodializzati (diabetici e non) per evidenziare eventuali ipoglicemie e/o ipotensioni.

CASISTICA E METODI

In 111 pazienti emodializzati, sono state dosate la glicemia pre e post dialisi (metodo slow-flow) (Schneditz D - 2008 [9] (full text)) durante una seduta emodialitica (bagno di dialisi con glucosio 1 g/L) (Burmeister JE - 2007) [10] (full text), utilizzando un emogasanalizzatore.   Per ogni paziente sono state inoltre raccolte informazioni su: presenza di diabete, tipo di insulinoterapia, assunzione di uno spuntino intradialitico, pressione arteriosa pre-post dialisi. Utilizzando il test chi-quadro e il test della mediana i pazienti diabetici e non diabetici sono stati comparati rispetto ai fattori rilevati per evidenziare eventuali differenze.

Per indagare l’effetto della presenza di diabete e dell’assunzione di uno spuntino intradialitico sulla variazione di glicemia pre-post dialisi, è stato utilizzato un modello di regressione lineare.

Inoltre, per esplorare l’influenza del tipo di insulina sulla glicemia post-dialisi, è stata eseguita una sotto analisi sui soli pazienti diabetici.

RISULTATI

Quasi un quarto (24%) dei pazienti era diabetico (n=27). 21 soggetti diabetici su 27 (77,8%) assumevano uno spuntino durante la dialisi contro il 79,8% (67/84) dei non diabetici. Il 63% (n=17) dei pazienti diabetici era in insulinoterapia praticata regolarmente prima della seduta: il 76,5% (n=13)  praticava insulina rapida + lenta, mentre 4 malati (23%) utilizzavano solo insulina rapida. Non si sono verificati eventi avversi intradialitici, in particolare ipotensione, in nessun paziente reclutato (Figura 1).

E’ stato osservato un unico episodio di ipoglicemia post dialitica in un paziente non diabetico, affetto da carcinoide intestinale secernente insulina (glucosio=66 mg/dl).

La dialisi sembra ridurre la glicemia nei diabetici e aumentarla nei non diabetici (Figura 1), però i diabetici presentano valori di glicemia più alti sia pre che post dialisi rispetto ai non diabetici (Figura 2).

Il modello di regressione lineare indica che i pazienti diabetici, rispetto ai non diabetici, sono soggetti ad una maggiore riduzione della glicemia in seguito alla dialisi: il loro livello di glucosio si riduce infatti in  media di 24.8 mg/dl in più rispetto ai pazienti non diabetici (p=0.004). Lo spuntino intradialitico, anche se non statisticamente significativo, sembra invece mitigare la riduzione di glucosio indotta dalla dialisi, producendo un incremento medio di circa 8.2 mg/dl rispetto ai pazienti che non hanno assunto cibo in dialisi (p=0.361, Figura 3).

Data la scarsa numerosità dei pazienti diabetici (Figura 4), la sotto analisi volta ad identificare effetti differenti indotti dal tipo di insulina sulla riduzione della glicemia, non ha prodotto risultati statisticamente significativi. È da notare però, che mentre nei pazienti che assumono insulina rapida e lenta si osserva una riduzione di glicemia maggiore rispetto ai pazienti che non la assumono (β=-9.1 mg/dl, ES=20.5, p=0.661), nei pazienti che assumono solo insulina rapida la glicemia tende ad aumentare mediamente di 51.1 mg/dl rispetto ai pazienti cui non è stata somministrata alcun tipo di insulina (ES=28.9, p=0.090). Tutti i pazienti che hanno assunto insulina rapida hanno però assunto un pasto intradialitico.

CONCLUSIONI

I diabetici in emodialisi hanno glicemie più elevate dei non diabetici, con tendenza maggiore alla riduzione della glicemia intradialitica, senza tuttavia manifestare ipoglicemie. Uno spuntino intradialitico contrasta il calo glicemico e non provoca ipotensione. Il tipo di insulina utilizzato potrebbe provocare una riduzione più significativa del glucosio, ma tale osservazione necessita di conferme con campioni di numerosità più ampia.

 

BibliografiaReferences

[1] Barakat MM, Nawab ZM, Yu AW et al. Hemodynamic effects of intradialytic food ingestion and the effects of caffeine. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 1993 May;3(11):1813-8 (full text)

[2] Kazempour-Ardebili S, Lecamwasam VL, Dassanyake T et al. Assessing glycemic control in maintenance hemodialysis patients with type 2 diabetes. Diabetes care 2009 Jul;32(7):1137-42

[3] Jung HS, Kim HI, Kim MJ et al. Analysis of hemodialysis-associated hypoglycemia in patients with type 2 diabetes using a continuous glucose monitoring system. Diabetes technology & therapeutics 2010 Oct;12(10):801-7

[4] Mirani M, Berra C, Finazzi S et al. Inter-day glycemic variability assessed by continuous glucose monitoring in insulin-treated type 2 diabetes patients on hemodialysis. Diabetes technology & therapeutics 2010 Oct;12(10):749-53

[5] Raimann JG, Kruse A, Thijssen S et al. Metabolic effects of dialyzate glucose in chronic hemodialysis: results from a prospective, randomized crossover trial. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Apr;27(4):1559-68

[6] Jackson MA, Holland MR, Nicholas J et al. Hemodialysis-induced hypoglycemia in diabetic patients. Clinical nephrology 2000 Jul;54(1):30-4

[7] Sun CY, Lee CC, Wu MS et al. Hypoglycemia in diabetic patients undergoing chronic hemodialysis. Therapeutic apheresis and dialysis : official peer-reviewed journal of the International Society for Apheresis, the Japanese Society for Apheresis, the Japanese Society for Dialysis Therapy 2009 Apr;13(2):95-102

[8] O'Toole SM, Fan SL, Yaqoob MM et al. Managing diabetes in dialysis patients. Postgraduate medical journal 2012 Mar;88(1037):160-6

[9] Schneditz D Glucose-added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglycaemia in regular haemodialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2008 Mar;23(3):1066-7; author reply 1067 (full text)

[10] Burmeister JE, Scapini A, da Rosa Miltersteiner D et al. Glucose-added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglycaemia in regular haemodialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2007 Apr;22(4):1184-9 (full text)

release  1
pubblicata il  19 settembre 2013 
da Daniela Pogliani¹, Carlo Jovane¹, Emanuela Rossi², Elisabetta Sogni¹, Laura Rimoldi¹, Piera Farfaglia¹, Carmela Figliola¹, Valentina Martina¹, Enrico Caretta¹
(¹UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Antonio Abate, Gallarate (VA); ²Università di Milano-Bicocca, Dipartimento di Scienze della Salute, Monza (MB))
Parole chiave: diabete, emodialisi, emogasanalisi
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