L'introduzione degli agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESAs)per il trattamento dell'anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica (CKD) è stato associato ad un basso rischio di mortalità (20-70%) ed ospedalizzazione (20-40%) (Collins AJ et al 2001 [1] (full text)). Peraltro, una ridotta risposta agli agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESAs) si associa ad un aumento della mortalità nei pazienti con uremia terminale (Solomon SD et al, 2010 [2] (full text)) (Regidor DL et al, 2006 [3] (full text)). Non è chiaro se quest'effetto sia correlato agli elevati dosaggi di ESA per raggiungere il target emoglobinico o alla presenza di particolari condizioni cliniche che aumentano la resistenza agli ESA.
Sono stati arruolati in maniera retrospettiva 28 pazienti incidenti in emodialisi dal 2008 e seguiti per quattro anni. Sulla base del consumo annuale di ESA sono state definite 2 coorti. L'analisi di correlazione dei dati è stata effettuata con il Spearman's rho test. Sono state costruite curve di Kaplan-Meier per valutare la differente sopravvivenza in soggetti ad alto e bassa dose media di ESA.
La dose media di ESA, utilizzata come punto di cut-off tra pazienti ad alta e bassa dose di ESA era stabilita a 11.000 UI/settimana per l'epoietina alfa e beta, 55 mcg/settimana per darbopoietina e 220 mcg/mese per il CERA. I livelli medi di emoglobina erano 10.58±0.13 g/ dL per tutto il periodo. Dei 28 pazienti analizzati al follow-up, 6 (21,4%) sono deceduti per cause varie. Gli alti dosaggi terapeutici di ESA si associavano ad un aumento di mortalità per varie cause (P = 0.047) (Figura 1). Inoltre, si osservava una correlazione negativa tra la dose di ESA ed i livelli di emoglobina (rho = - 0.825; P < 0.001) (Figura 2). Infine, i più alti valori della proteina C reattiva, all'ingresso in dialisi correlavano in maniera significativa con la mortalita (1.2 ± 0.17 vs. 0.31 ± 0.29 g/dl; P = 0.025), (Figura 3).
I nostri risultati evidenziano che elevati dosaggi di ESA per il trattamento dell'anemia in pazienti incidenti in emodialisi si associano ad un aumento del rischio di mortalità. Peraltro, gli alti dosaggi sono utilizzati in pazienti a più basso livello di emoglobine. Tali risultati sono in accordo con altri dati presenti in letteratura (Panichi V et al, 2011 [4] (full text)) (Fukuma S et al, 2012 [5]) (Kouloridis I et al, 2012 [6]). Non è chiaro quanto sia più importante ai fini della sopravvivenza, l'utilizzo di alti dosaggi di ESA, oppure quanto il fatto che tali dosaggi sono utilizzati spesso in pazienti non-responder per varie cause (infiammazione, infezioni etc) e che pertanto mantengono livelli bassi di emoglobina. I suddetti fattori potrebbero agire, attraverso meccanismi indipendenti o in maniera interattiva, e potrebbero essere responsabili di una ridotta sopravvivenza dei pazienti incidenti in emodialisi. Trial clinici randomizzati sono in corso per studiare gli effetti alle alte o basse dosi di ESA (Strippoli GF et al, 2010 [7] (full text)). Fino ad allora la scelta più razionale sarà quela di evitare elevati dosaggi di ESA, per lungo tempo, nei pazienti considerati non-responder.
[1] Collins AJ, Li S, St Peter W et al. Death, hospitalization, and economic associations among incident hemodialysis patients with hematocrit values of 36 to 39%. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2001 Nov;12(11):2465-73 (full text)
[2] Solomon SD, Uno H, Lewis EF et al. Erythropoietic response and outcomes in kidney disease and type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2010 Sep 16;363(12):1146-55 (full text)
[3] Regidor DL, Kopple JD, Kovesdy CP et al. Associations between changes in hemoglobin and administered erythropoiesis-stimulating agent and survival in hemodialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2006 Apr;17(4):1181-91 (full text)
[4] Panichi V, Rosati A, Bigazzi R et al. Anaemia and resistance to erythropoiesis-stimulating agents as prognostic factors in haemodialysis patients: results from the RISCAVID study. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2011 Aug;26(8):2641-8 (full text)
[5] Fukuma S, Yamaguchi T, Hashimoto S et al. Erythropoiesis-stimulating agent responsiveness and mortality in hemodialysis patients: results from a cohort study from the dialysis registry in Japan. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2012 Jan;59(1):108-16
[6] Koulouridis I, Alfayez M, Trikalinos TA et al. Dose of erythropoiesis-stimulating agents and adverse outcomes in CKD: a metaregression analysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2013 Jan;61(1):44-56
[7] Strippoli GF, Clinical Evaluation of the DOse of Erythropoietins Study Group (C.E. DOSE) Effects of the dose of erythropoiesis stimulating agents on cardiovascular events, quality of life, and health-related costs in hemodialysis patients: the clinical evaluation of the dose of erythropoietins (C.E. DOSE) trial protocol. Trials 2010 Jun 9;11:70 (full text)
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