Introduzione e scopo dello studio

L'iperparatiroidismo grave rappresenta un problema ancora irrisolto nei pazienti con insufficienza renale cronica in emodialisi (Sprague 2013 [1]); la scelta del livello di calcio del bagno di dialisi è tutt'ora controversa (Drueke 2009 [2], Gotch 2009 [3] (full text), Maduell 2012 [4] (full text)); pochi studi hanno preso in considerazione questo aspetto con programmi personalizzati di dialisi (Daugirdas 2012 [5] (full text)) e con macchine per emodialisi portatili, ed a bassi flussi di dializzato. La valutazione del turn-over calcico è complessa e la calcemia ad inizio e fine dialisi è un insufficiente indicatore del bilancio di massa calcico intradialitico (Fouque 2013 [6]).

Lo scopo di questo studio è descrivere l'impiego di un "profilo Ca-P-PTH" di andamento del paratormone (PTH), del calcio (Ca) e del fosforo (P) intradialitico volto ad identificare il livello di calcio del dialisato, in pazienti con iperparatiroidismo severo (PTH>300 pg/mL), in dialisi quotidiana ed incrementale.

Metodi

In un piccolo gruppo di pazienti con iperparatiroidismo grave (definito da un PTH >300 pg/mL per almeno 3 mesi prima dell'avvio della dialisi), sono stati monitorati i "profili" di PTH all'inizio, a metà, e alla fine del trattamento dialitico, in modo da valutarne l'andamento in base alla variazione della calcemia. Negli stessi pazienti abbiamo raccolto i valori di creatinina, calcio totale e ionizzato, albuminemia, sodio, potassio, fosforo, magnesio e fosfatasi alcalina. 

Sono state testate quattro metodiche dialitiche: 1. NxStage (Ca 1,5 mEq/L), con ritmo dialitico quotidiano; 2 e 3 Bicarbonato dialisi convenzionale, trisettimanale (Calcio 1.5 ed 1.75 mEq/L); 4. NxStage quotidiana con supplemento calcico intradialitico. La terapia medica si è avvalsa dei presidi convenzionali, con vitamina D, calcio, chelanti del fosforo e calciomimetici, con aggiustamenti mensili (KDIGO 2009 [7]). L'analisi statistica ha impiegato Test T-student, Chi quadro e calcolo dell'OR.

Risultati

Settanta profili Ca-P-PTH sono stati raccolti in 14 pazienti, di cui 40 in fase di iperparatiroidismo severo.

Il fosforo è ridotto efficacemente da tutte le tecniche. I livelli di calcio non sono modificati dal trattamento 1, mentre sono incrementati da tutte le altre schede dialisi. Allo stesso modo il PTH non è modificato in modo significativo nel trattamento 1 mentre si riduce significativamente nelle altre metodiche (p<0,05). Il livello di PTH mostra l'attesa correlazione inversa con la calcemia in tutti i trattamenti tranne il 1°, in cui la calcemia rimane stabile (dato Ca-PTH i, metà e fine con le 3 metodiche).

I livelli iniziali di fosforo, calcemia, prodotto calcio fosforo e magnesemia (ipermagnesemia), sono correlati con la gravità dell'iperparatiroidismo (p < 0,05).

In tabella sono riportati i valori mediani registrati durante i profili dei pazienti con iperparatiroidismo grave, divisi in base al tipo di trattamento.

Conclusioni

I profili del PTH potrebbero essere usati per definire il contenuto calcico più appropriato per il dialisato, nell'iperparatiroidismo grave. Il problema del bilancio di massa del calcio nelle dialisi a bassi flussi (NxStage) deve essere elucidato per un'ottimizzazione del trattamento.