La nefropatia nelle donne affette da Malattia di Fabry si manifesta fra la 4^ e la 5^ decade di vita con proteinuria non nefrosica e solo tardivamente con insufficienza renale (Germain D- 2010 [1] (full text)). Nelle fasi iniziali può essere presente una sproporzione fra quadro clinico e quadro istologico. La presenza di cisti nei pazienti con Malattia di Fabry è riportata ed il loro follow-up ecografico è di primaria importanza, in quanto il riscontro di neoplasie renali è un evento raro ma oggetto di diversi case report (Cassiman D - 2007 [2]), (Pagni F- 2012). [3] (full text)
Donna di 50 anni con anamnesi familiare positiva per Malattia di Fabry. In anamnesi la paziente riferiva acroparestesie, disturbi gastrointestinali e deflessione del tono dell’umore fin dalla giovane età. Valutazione basale: cornea verticillata, ipoacusia bilaterale neurosensoriale, non segni di danno d’organo cardiaco e del sistema nervoso centrale. Agli esami clearance della creatinina 160 ml/min, proteinuria 286 mg/24h, microalbuminuria 154 mg/24h e attività enzimatica leucocitaria ridotta. Biopsia renale: quadro patognomonico di Malattia di Fabry. Alla microscopia ottica evidenza di aree di sclerosi segmentaria focale, podociti vacuolizzati e cellule tubulari con aspetto schiumoso (figura 1a-b). Alla microscopia elettronica evidenza di inclusi lipidi con aspetto lamellare concentrico (zebra bodies) nell'epitelio viscerale, parietale e tubulare (figura 1 c-d-e). Analisi genetica: nuova mutazione non-senso e polimorfismo del gene GLA allo stato di eterozigosi. Terapia: rifiutata la terapia enzimatica sostitutiva e iniziata la terapia con ACEinibitori. Follow-up: interrotto. Dopo tre anni la paziente si ripresentava per riprendere il follow-up: la funzione renale era conservata, persisteva microalbuminuria con buona compliance alla terapia antiproteinurica. Al controllo ecografico annuale dopo due anni, riscontro di lesione solida esofitica al rene destro, confermata dalla TAC con mdc (figura 2 f-g-h). La paziente veniva sottoposta a nefrectomia con diagnosi di carcinoma renale a cellule chiare (figura 2 i,3 l). L'esame istologico del parenchima renale peritumorale evidenziava la progressione della nefropatia con maggior estensione degli accumuli e delle aree di sclerosi (figura 3 m-n-o). Ai controlli clinici successivi la paziente mostrava lieve rialzo pressorio, IRC 3°stadio e incremento della microalbuminuria (figura 4).
Il quadro clinico della nefropatia nella donne affette da Malattia di Fabry, solitamente di entità lieve nelle fasi iniziali, potrebbe mascherare un quadro istologico più grave con importanti risvolti terapeutici. Pertanto stadiare la nefropatia basandosi unicamente sui dati biochimici non è sufficiente e la biopsia renale svolge un ruolo primario in questa fase. Inoltre lo sviluppo di IRC in seguito a nefrectomia suggerisce che la riserva nefronica fosse già marcatamente compromessa dall’accumulo lisosomiale. Lo sviluppo di un carcinoma renale a cellule chiare la cui genesi è strettamente legata allo stress ossidativo pone l'attenzione sui meccanismi proinfiammatori scatenati dai depositi lipidici tipici della malattia.
[1] Germain DP Fabry disease. Orphanet journal of rare diseases 2010 Nov 22;5:30 (full text)
[2] Cassiman D, Claes K, Lerut E et al. Bilateral renal cell carcinoma development in long-term Fabry disease. Journal of inherited metabolic disease 2007 Oct;30(5):830-1
[3] Pagni F, Pieruzzi F, Zannella S et al. Possible pathogenetic relationship between Fabry disease and renal cell carcinoma. American journal of nephrology 2012;36(6):537-41 (full text)
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