La Sindrome TINU è una rara patologia caratterizzata dalla contemporanea presenza di nefrite tubulo-interstiziale ed uveite che può essere responsabile di insufficienza renale. Descritta per la prima volta nel 1975, è maggiormente documentata in case-report di oftalmologia e nefrologia pediatrica interessando principalmente la popolazione adolescente o giovane-adulta, con un’età media intorno ai 15 anni ed una prevalenza per il sesso femminile di circa 3:1; è stata tuttavia descritta anche in adulti ed anziani. I meccanismi fisiopatologici sono a tutt’oggi non ben conosciuti. H.Izzedine. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome (TINU): a step forward to understanding an elusive oculorenal syndrome. Nephrol Dial Transplant (2008) 23:1095-1097 [1] (full text)
Limitatamente ai pochi dati disponibili relativi alla fisiopatologia della TINU essa sembra legata ad un difetto dell’immunità cellulo-mediata ed a fenomeni di ipersensibilità ritardata con la comparsa di uno stato infiammatorio linfocitaT-mediato; tali meccanismi sembrerebbero coinvolgere alterazioni della C-reactive protein (mCRP), autoantigene comune sia all’uvea che alle cellule tubulari renali. La patologia sembra associarsi fortemente ad alcuni sottotipi HLA quali HLA-DQA1*01, HLA-DQB1*05, and HLA-DQB1*01.Non sono stati identificati specifici fattori di rischio tuttavia alcune infezioni (EBV, Chlamydia,ecc…), l’uso di farmaci (in particolare antibiotici utilizzati per la cure delle infezioni delle alte vie respiratorie e FANS) ed erbe cinesi, sono stati chiamati in causa come cause scatenanti. La TINU è stata descritta anche in pazienti con patologie autoimmuni come ipoparatiroidismo, ipertiroidismo, malattie autoimmuni IgG4-relate ed artrite reumatoide. Santoro D et Al. Drug-induced TINU syndrome and genetic characterization.Clin Nephrol 2012 Sep;78(3):230-6 [2]
Oltre alla presenza di nefrite interstiziale ed uveite, la TINU può associarsi a sintomi sistemici quali febbre, perdita di peso, astenia, malessere, anoressia, dolore addominale e lombare, artralgie, rush cutanei, mialgie, cefalee, poliuria/nicturia. I pazienti con uveite presentano in genere dolore o rossore oculare tipicamente bilaterale accompagnati o meno da fotofobia e riduzione dell’acuità visiva. L’uveite è più frequentemente anteriore con inclusi congiuntiveli, precipitati di cheratina e secchezza oculare. Possono essere anche presenti uveiti posteriori che possono esitare in corioretiniti, emorragie intraretiniche, infiltrati cotonosi , incroci artero-venosi ed edema retinico. Nella maggior parte dei casi l’uveite segue il coinvolgimento renale ma può essere presente da 2 mesi prima a 14 mesi dopo la nefrite interstiziale. In circa il 20% dei pazienti con uveite si notano complicanze intraoculari (sinechie posteriori, edema cistico della macula, cataratta e glaucoma). Il quadro renale è caratterizzato da una tipica nefrite acuta interstiziale che può includere dolore lombare, piuria sterile, ematuria, proteinuria (in genere in range non nefrosico), insufficienza renale e perdita acuta della funzione renale. Sono comunemente evidenziati difetti del tubulo prossimale e distale quali aminoaciduria, glicosuria, fosfaturia e difetti dell’acidificazione urinaria. L’ecografia renale può mostrare reni globosi.Non vi sono alterazioni laboratoristiche specifiche per la TINU; si possono trovare eosinofilia, anemia, lieve alterazione della funzione epatica e livelli elevati della VES. Oltre a questi si possono riscontrare elevati livelli di beta-2microglobulina ed in alcuni casi elevati valori del fattore reumatoide, degli ANCA, ANA e riduzione del complemento. Geoffrey Lee , Akhtar Ashfaq. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU syndrome) UptoDate Jul 2013
Riportiamo il caso di una bambina di 12 anni giunta all’attenzione pediatrica per severa astenia a distanza di circa dieci giorni da picchi di iperpiressia con defervescenza spontanea accompagnati da brivido scuotente ed anoressia che erano stati trattati a domicilio, con successo, con cefalosporina per os (Cefpodoxima). All’ingresso la paziente era apiretica, astenica, la diuresi era conservata in assenza di segni di ritenzione idrico-salina; si riscontavano compromissione della funzione renale con creatinina fino a 2.3 mg/dl, acidosi metabolica, anemia con bassi livelli di eritropoietina (Hb 9.5 g/dl, EPO 1.6 UI/L) ed alterazioni urinarie (proteinuria non nefrosica con protidemia conservata, glicosuria normoglicemica, microematuria, basso peso specifico urinario). Alla luce del quadro clinico-laboratoristico descritto, la paziente veniva sottoposta a biopsia renale TAC-guidata che mostrava nefrite tubulo-interstiziale con denso infiltrato infiammatorio interstiziale di linfociti, plasmacellule e neutrofili, microascessi e segni di tubulite da polimorfonucleati; i glomeruli risultavano indenni. Pur in assenza di sintomatologia oculare veniva effettuata visita oftalmologica che evidenziava inclusi corneali in uveite bilaterale asintomatica. La tipizzazione HLA era patognomonica per TINU (HLA-DQA1*0101/0201 e HLA-DQB1*0303/0503).
La paziente veniva trattata con terapia steroidea (Prednisone 1 mg/Kg per 45 giorni) con progressivo miglioramento del quadro clinico-laboratoristico fino alla completa normalizzazione della creatinina sierica ed alla risoluzione delle anomalie urinarie a distanza di 5 mesi. Paladini A, Venturoli V, Mosconi G, Zambianchi L, Serra L, Valletta E.Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome in a twelve-year-old girl.Case Rep Pediatr. 2013;2013:652043. doi: 10.1155/2013/652043. Epub 2013 Apr 18. [3] (full text)
La sindrome TINU è una patologia rara responsabile di nefropatia tubulo-interstiziale associata ad uveite bilaterale e più spesso anteriore; può decorrere in modo asintomatico ed è più tipicamente rappresentata nella popolazione adolescente e nelle giovani donne. La patogenesi della TINU è sconosciuta anche se sembrano implicati meccanismi immunologici di soppressione dell’immunità cellulo-mediata con predominanza di linfociti T e loro proliferazione e attivazione da parte dell’IL2. L’incidenza di tale patologia è probabilmente sottostimata per mancata diagnosi dovuta alla non esecuzione di test diagnostici specifici al momento della presentazione clinica. Il convoilgimento renale in corso di Sindrome di TINU è generalmente autolimitantesi. I pazienti con insufficienza renale progressiva sono tipicamente trattati con Prednisone alla dose di 1mg/Kg al dì (in genere 40-60 mg/die) per 3-6 mesi, con lento decalage. La migliore gestione dell’uveite richiede un tempestivo approccio specialistico oftalmologico e terapia specifica.
[1] Izzedine H Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome (TINU): a step forward to understanding an elusive oculorenal syndrome. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2008 Apr;23(4):1095-7 (full text)
[2] Santoro D, Vita G, Rovito S et al. Drug-induced TINU syndrome and genetic characterization. Clinical nephrology 2012 Sep;78(3):230-6
[3] Paladini A, Venturoli V, Mosconi G et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome in a twelve-year-old girl. Case reports in pediatrics 2013;2013:652043 (full text)
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