Introduzione

La sindrome da inappropriata antidiuresi (SIAD) è caratterizzata da iponatriemia e ipoosmolarità plasmatica derivanti da inappropriata secrezione, o eccessiva attività, dell'ormone antidiuretico (ADH), a dispetto di condizioni di euvolemia o ipervolemia. Tale quadro culmina in un deficit dell'escrezione di acqua libera da parte del rene (Peri A, 2010) [1]. La diagnosi di SIAD viene effettuata evidenziando la presenza di iponatriemia (sodiemia < 135 mEq/l) con ipoosmolarità (osmolarità sierica < 280 mOsm/kg) e
osmolarità urinaria inappropriatamente elevata (>100 mOsm/kg) con elevata sodiuria (>40 mEq/l). E' necessario, inoltre, che funzione renale, tiroidea e surrenalica siano normali; criteri aggiuntivi sono ipouricemia e ipopotassiemia (Vantyghem MC, 2011) [2]. La SIAD può essere idiopatica o secondaria a diverse patologie; le più frequenti sono meningiti, emorragie subaracnoidee, tumori (soprattutto polmonari a piccole cellule), infezioni come ascessi polmonari, cerebrali o polmoniti, sindrome di Guillain-Barré, sarcoidosi e cause iatrogene. I sintomi associati alla SIAD dipendono in larga misura dalla rapidità d'insorgenza e dalla gravità dell'iposodiemia. Iponatriemie a rapido sviluppo determinano edema cerebrale e tipiche manifestazioni neurologiche (cefalea, letargia, confusione, iperriflessia, convulsioni, coma) (Peri A, 2010) [1]; d'altro canto, l'iponatriemia cronica può essere pressoché asintomatica e il danno neurologico può svilupparsi solamente per valori estremamente ridotti di sodiemia, con osmolarità sierica < 240 mOsm/kg. Recentemente, è stata sviluppata una nuova classe di farmaci (vaptani) con bersaglio diretto contro il recettore V2 dell'ormone antidiuretico (V2R) a livello del nefrone distale. L'antagonismo di V2R risulta in una ridotta traslocazione delle acquaporine a livello della membrana apicale delle cellule epiteliali del tubulo distale e del dotto collettore, aumentando quindi l'escrezione di acqua libera. Il Tolvaptan, antagonista selettivo di V2R, è stato ampiamente testato in pazienti con iponatriemie euvolemiche o ipervolemiche senza particolari effetti avversi, tranne possibile citolisi epatica, se usato ad alte dosi. Studi clinici hanno mostrato una rapida e persistente normalizzazione dei livelli di sodiemia nei pazienti trattati (Rajendran R, 2012) [3].

La malattia celiaca è una patologia del piccolo intestino causata da una reazione autoimmune che esita in attivazione di linfociti T diretta contro tre peptidi ricchi di prolina di una proteina del glutine chiamata gliadina, che si trova in diversi cereali. La diagnosi è basata sul riscontro bioptico di anomalie dell'intestino tenue, come l'atrofia dei villi. Le manifestazioni cliniche possono essere varie, ma in generale dipendono da malassorbimento dei nutrienti. L'unico trattamento efficace noto è la dieta priva di glutine (Harris LA, 2012) [4]. Una minoranza (2-5%) dei soggetti presenta una condizione caratterizzata da persistenti sintomi gastrointestinali, infiammazione intestinale e atrofia dei villi nonostante una stretta aderenza alla dieta per non meno di 6-12 mesi. Tale quadro, definito come malattia celiaca refrattaria (MCR), viene classificata in due tipi in base all’immunofenotipo dei linfociti intraepiteliali. Il tipo 1 è caratterizzato dalla policlonalità del recettore per le cellule T di tipo γ (TCR-γ); il tipo 2 è caratterizzato da riarrangiamento clonale del suddetto recettore. I sogetti con MCR di tipo 2 mostrano un maggior rischio di sviluppare tumori maligni, in particolare il linfoma enteropatico, tanto che i linfociti intraepiteliali aberranti della MCR di tipo 2 sono considerati una popolazione cellulare precancerosa (Nijeboer P, 2013) [5]. Al contrario del tipo 1, dove la terapia con prednisolone, budesonide o una combinazione di prednisolone e azatioprina, può indurre una remissione clinica con ripristino della mucosa, la maggior parte di soggetti affetti dal tipo 2, pur raggiungendo la remissione clinica grazie alla terapia steroidea, difficilmente mostra un ripristino della mucosa sana. La remissione clinica non previene l'evoluzione in linfoma e per tale motivo è necessario uno stretto follow-up (Woodward J, 2013) [6].