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Nefrologia clinica

La Malattia di Goodpasture: esperienza di un singolo centro

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Introduzione

La Malattia di Goodpasture (MGP) è una patologia autoimmune organo-specifica causata da anticorpi (Ac) diretti con il dominio non collagenico (NC1) della catena α3 del collageno IV (α3(IV)NC1) della membrana basale glomerulare (MBG), cross-reagenti con la membrana basale alveolare (Pedchenko V 2010 [1] (full text)). Il primo caso letale di insufficienza renale acuta (IRA) associata ad alveolite emorragica in corso di influenza  fu descritto dal patologo statunitense Ernest William Goodpasture nel 1919 (Goodpasture EW 1919 [2]). Circa 40 anni più tardi Stenton e Tange riportarono altri 9 casi con le stesse caratteristiche cliniche ed in memoria del Dott. Goodpasture coniarono il termine di MGP (Stanton MC, Tange JD 1958 [3]). Nella popolazione caucasica la MGP è rara con un'incidenza stimata di 0.5-0.9 casi/milione/anno, prevale nel sesso maschile ed è più frequente nelle fasce di età comprese tra la seconda-terza e quinta-sesta decade di vita. Nel 30% dei pazienti affetti da MGP si riscontra una doppia positività autoanticorpale per la contemporanea presenza di pANCA (MPO) o più raramente cANCA (PR3) (Levy JB 2004 [4], Yang R 2007 [5] (full text)); questo complesso assetto immunologico sembra associarsi ad una prognosi renale peggiore. Infine, embolie polmonari e trombosi venose profonde sono state descritte  nel 20% dei soggetti affetti da emorragia polmonare in corso di vasculiti ANCA associate e MGP (Berden AE 2010 [6] (full text), De Sousa E 2012 [7]). Riportiamo l'esperienza dell'UO di Nefrologia-Dialisi-Centro trapianti dell'Ospedale Regionale Ca' Foncello di Treviso con i casi osservati di MGP, caratterizzati da quadri clinici talora singolari.

Casistica e Metodi

Nel periodo compreso tra il 1997 e il 2012 sono stati diagnosticati 9 casi di MGP. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a biopsia renale (BR), al dosaggio degli Ac-MBG (IFI, ELISA) e degli ANCA (IFI, ELISA).

Risultati

Le caratteristiche clinico-bioumorali sono riassunte in tabella (figura 1). 8/9 pazienti (88.8%) appartenevano al sesso femminile e l'età media al momento della diagnosi era 53 anni (range 20-76 anni). All'esordio 8/9 pazienti (88.8%) presentavano IRA, 5/8 (62.5%) già dialisi-dipendenti mentre la paziente n. 5 si ricoverò per macroematuria associata a proteinuria, cilindruria  con normofunzione renale. L'emottisi si manifestò in 3 casi (33.3%). Nelle pazienti n. 1 e n. 5 l'emorragia polmonare comparve in corso di trattamento immunosoppressivo prescritto per l'interessamento renale con necessità di trasferimento temporaneo in terapia intensiva; l'emottisi risultò rapidamente fatale per la paziente n. 8. La BR evidenziò in 8 casi una glomerulonefrite necrotizzante con proliferazione extracapillare diffusa; nella paziente n.5 le semilune interessavano solo il 30% dei glomeruli, con distribuzione semicirconferenziale (figura 2). L'immunofluorescenza dimostrò in tutti i casi una deposizione lineare di IgG lungo le MBG (figura 3). In 2/9 pazienti (22%) (n. 2 e n. 4)  alla positività degli Ac-MBG si associò la presenza di pANCA (MPO). Tutti i pazienti furono trattati con steroidi (3 boli da 1 g di metilprednisolone e quindi prednisone 0.5 mg/kg/die, successivamente a scalare) e ciclofosfamide (1.5-2 mg/kg/die). 7/9 pazienti (77.7%) si sottoposero a plasmaferesi, rifiutata dalla paziente n.4 e non prescritta alla n.8 per il rapido decesso. La paziente n. 1, gravida all'VIII settimana, sviluppò oltre all'IRA e all'alveolite emorragica  una trombosi bilaterale delle vene renali (TVR) (figure 4 e 5) mentre la n. 9 si complicò con una trombosi parziale del ramo dell'arteria polmonare destra (TAP) per il segmento anteriore del lobo superiore e del ramo per il segmento mediale del lobo medio  (figura 6). Lo screening per la trombofilia dimostrò nella paziente n.9 una isolata positività per l'Anticoagulante tipo Lupus (LLAC). Le trombosi furono trattate con terapia eparinica senza complicanze. Inoltre, per la paziente n. 1 fu indotto un aborto terapeutico. Il trattamento emodialitico si rese necessario in 7/9 pazienti (77.7%), nessuno dei quali recuperò la funzione renale. Le pazienti n. 1 e n. 3 furono sottoposte a trapianto renale dopo negativizzazione persistente  degli Ac-MBG, senza recidiva di MGP. A distanza di 6 anni dall'esordio della malattia la paziente n. 5, la sola con funzione renale conservata ma accanita tabagista, sviluppò una recidiva a localizzazione esclusivamente polmonare regredita con un secondo ciclo di terapia immunosoppressiva (steroidi, ciclofosfamide).

Conclusioni

I casi di MGP da noi osservati, confrontati con i dati della letteratura e con la recente esperienza di Damacco (Dammacco F 2013) [8], evidenziano una netta prevalenza della malattia  nel sesso femminile, pur mantenendo una distribuzione bimodale per età. La prognosi renale è risultata particolarmente sfavorevole, forse in virtù del fatto che 5/9 pazienti erano già dialisi-dipendenti all'atto del ricovero. Entrambi i soggetti con doppia positività autoanticorpale (Ac-MBG/pANCA) sono attualmente in trattamento emodialitico. L'unica paziente con recupero funzionale renale dimostrava alla biopsia un indice di attività istologico inferiore ai restanti  con proliferazione extracapillare focale e semicirconferenziale. Il trapianto renale è stato eseguito in 2 pazienti dopo negativizzazione persistente (> 6 mesi) degli Ac-MBG; ancor oggi non si sono verificate recidive della MGP. Il solo decesso osservato è stato determinato da un'imponente emottisi, mentre non abbiamo registrato complicanze infettive gravi legate all'immunosoppressione. In accordo con le osservazioni di Berden e De Sousa (Berden AE 2010 [6] (full text)De Sousa E 2012 [7]) abbiamo riscontrato 2 casi di trombosi vascolari, localizzate a livello delle vene renali  e dell'arteria polmonare destra, trattate con terapia anticoagulante in assenza di complicanze emorragiche polmonari jatrogene. In letteratura sono segnalati 2 casi di MGP associati a trombosi delle vene renali (Gottehrer A 1991 [9], Bailey P 2011 [10]) che gli Autori ritengono possano essere state favorite rispettivamente  dalla sindrome nefrosica presente all'esordio e dalla terapia estroprogestinica. Nella paziente da noi descritta è verisimile che la gravidanza abbia rappresentato l'evento predisponente la trombosi, complicanza che potrebbe  risultare sottostimata nei pazienti affetti da vasculite e determinata dal processo infiammatorio in sè e/o dalla presenza di anticorpi anti-plasminogeno (Berden AE 2010 [6] (full text). Ancora una volta si conferma il ruolo cruciale  dell'ecografia clinica che, se eseguita da nefrologi dedicati, può fornire elementi conoscitivi importantissimi per la gestione clinico-terapeutica del nefropatico. Infine, abbiamo osservato una rara e tardiva riacutizzazione della MGP ad interessamento esclusivamente polmonare nell'unica giovane paziente con funzione renale conservata.

BibliografiaReferences

[1] Pedchenko V, Bondar O, Fogo AB et al. Molecular architecture of the Goodpasture autoantigen in anti-GBM nephritis. The New England journal of medicine 2010 Jul 22;363(4):343-54 (full text)

[2] Goodpasture EW Landmark publication from The American Journal of the Medical Sciences: The significance of certain pulmonary lesions in relation to the etiology of influenza. The American journal of the medical sciences 2009 Aug;338(2):148-51

[3] STANTON MC, TANGE JD Goodpasture's syndrome (pulmonary haemorrhage associated with glomerulonephritis). Australasian annals of medicine 1958 May;7(2):132-44

[4] Levy JB, Hammad T, Coulthart A et al. Clinical features and outcome of patients with both ANCA and anti-GBM antibodies. Kidney international 2004 Oct;66(4):1535-40

[5] Yang R, Hellmark T, Zhao J et al. Antigen and epitope specificity of anti-glomerular basement membrane antibodies in patients with goodpasture disease with or without anti-neutrophil cytoplasmic antibodies. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2007 Apr;18(4):1338-43 (full text)

[6] Berden AE, Nolan SL, Morris HL et al. Anti-plasminogen antibodies compromise fibrinolysis and associate with renal histology in ANCA-associated vasculitis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2010 Dec;21(12):2169-79 (full text)

[7] De Sousa E, Smith R, Chaudhry A et al. Venous thromboembolism with concurrent pulmonary haemorrhage in systemic vasculitis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Dec;27(12):4357-61

[8] Dammacco F, Battaglia S, Gesualdo L et al. Goodpasture's disease: A report of ten cases and a review of the literature. Autoimmunity reviews 2013 Sep;12(11):1101-8

[9] Gottehrer A, Reynolds SD, Libys JJ et al. Renal vein thrombosis. Initial manifestation of Goodpasture's syndrome. Chest 1991 Jan;99(1):239-40

[10] Bailey P, Sarfraz F, Ravanan R et al. Anti-GBM disease and renal vein thrombosis. BMJ case reports 2011 Nov 15;2011

release  1
pubblicata il  17 settembre 2013 
da Mauro Dugo*, Pier Luigi Gatti*, Alessandra Pasi*, Adriana Caberlotto*, Giuseppina Barberio°, Cesarina Facchini^, Maria Cristina Maresca*
(* Unità Operativa di Nefrologia-Dialisi-Trapianti renali, O.C. Ca' Foncello, Treviso; ° Laboratorio Analisi, O.C. Ca' Foncello, Treviso; ^ Dipartimento di Medicina II, O.C. Ca' Foncello, Treviso)
Parole chiave: ANCA, anticorpi anti membrana basale glomerulare, ecografia renale, glomerulopatie, malattia di goodpasture
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