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Nefrologia clinica

LA TERAPIA NUTRIZIONALE PERSONALIZZATA NEL PAZIENTE NEFROPATICO: VALUTAZIONE DELLO STATO METABOLICO, COMPOSIZIONE CORPOREAE E INDICI DI REATTIVITÀ VASCOLARE

poster

RAZIONALE

I pazienti affetti da malattia renale cronica (MRC) presentano una morbilità ed una mortalità cardiovascolare superiore rispetto alla popolazione generale, i fattori di rischio tradizionali da soli non possono adeguatamente spiegare questa aumentata mortalità. L'infiammazione sembra avere un ruolo chiave nella patologia aterosclerotica cardiovascolare, complicata da una alterazione dello stato nutrizionale, infatti questi pazienti si presentano in una costante fase catabolica, che provoca una perdita di proteine dal muscolo scheletrico e da altri tessuti. Un quadro di acidosi metabolica si nota nella maggior parte dei pazienti con MRC quando la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) diminuisce a meno del 20%-25% del normale, generalmente è una acidosi lieve-moderata, con una bicarbonatemia tra 12 e 22 mEq / l (mmol / L). Diverse conseguenze negative sono state associate all’acidosi metabolica, tra cui atrofia muscolare, malattie delle ossa, difficoltà di crescita, anomalie nella secrezione di ormone della crescita e ormone tiroideo, ridotta sensibilità all'insulina, progressione della insufficienza renale e accumulo di β2-microglobulina. Pertanto in questi pazienti, con la progressiva riduzione del filtrato glomerulare (GFR) si presentano vari quadri clinici e metabolici (Moranne O-2009 [1] (full text)) fin dai primi stadi con un GFR < 50 mL/min si manifesta la tendenza alla ritenzione di fosforo (Hsu CY-2002 [2] (full text) radicali acidi e composti azotati, in seguito a carico dietetico di proteine(Kraut-2005 [3 [3]] [3]). In questa fase una restrizione proteica potrebbe prevenire e/o correggere  l’acidosi metabolica (Vandana Menon-2010 [4]) e le alterazioni del metabolismo calcio-fosforo (Block GA-2004 [5] (full text), ridurre la resistenza all’insulina e la ritenzione di tossine azotate responsabili dell’inappetenza e dell’anoressia uremica (Cianciaruso B-2008 [6]. [6] (full text) Inoltre, nei pazienti affetti da MRC è stata rilevata una forte associazione tra malnutrizione, infiammazione ed aterosclerosi chiamata sindrome MIA, associata ad una mortalità eccezionalmente elevata (Pecoits-Filho R.-2002 [7 [7] (full text)] [7] (full text).La malnutrizione può aggravare l'infiammazione esistente, accelerando l'arteriosclerosi e aumentando la suscettibilità alle infezioni. Tutte queste alterazioni possono essere corrette in maniera significativa con un trattamento dietetico nutrizionale adeguato e personalizzato per ogni singolo paziente (5). Si deve sottolineare che la modifica di abitudini alimentari è impegnativa e comporta un grande cambiamento nello stile di vita, questo porta a dover considerare la compliance del paziente e la fattibilità di un trattamento con dieta ipoproteica nella pratica clinica. È necessario inoltre un attento e costante monitoraggio dello stato nutrizionale per ridurre il rischio di malnutrizione. Nel nostro studio, randomizzato, monocentrico, di intervento abbiamo voluto verificare gli effetti di un intervento nutrizionale personalizzato in un gruppo di pazienti affetti da MRC in stadio III e IV secondo le linee guida K/DOQI.

CASISTICA E METODI

Sono stati selezionati consecutivamente 16 pazienti 10 ♀ e 6 ♂ con età media di 52+/-7,2 aa, affetti da MRC al III e IV stadio KDOQI, mai precedentemente sottoposti a  dieta ipoproteica. Sono stati valutati in ambito nefrologico e nutrizionale prima dell’inizio dell’intervento nutrizionale e successivamente a 3, 6, 9 e 12 mesi. Sono stati sottoposti a prelievo ematico venoso con valutazione della funzione renale, assetto lipidico, indici di flogosi, elettroliti, metabolismo minerale, proteinuria ed azoturia sulle urine 24h. Emogasanalisi, visita nutrizionale con valutazione della bioimpedenzometria, hand grip, plica tricipitale, BMI, DEXA. Inoltre ad ogni controllo i pazienti venivano sottoposti alla valutazione dell’intima media tickness carotideo (cIMT) che rappresenta un indice di rischio cardiovascolare, e della flow mediated dilation dell’arteria brachiale (baFMD), indice di disfunzione endoteliale.

RISULTATI

Non vi erano differenze statisticamente significative di età, sesso, glicemia e valori pressori tra i gruppi. È stato invece osservato un marcato decremento dei valori di azotemia (p=0,008), mentre la creatininemia si è mantenuta costante (p=0,645) (Figura 1). Un decremento della fosforemia (p= 0,068) (Figura 2), con valori di calcemia, iPTH e vitamina D stabili nel corso del follow-up. I livelli sierici di albumina e proteine totali si sono mantenuti costanti durante il periodo di intervento nutrizionale malgrado la restrizione nell’apporto proteico. Non si sono osservate modificazioni dei valori di pH mentre si è osservato un miglioramento dei valori ematici di bicarbonati (p=0,004) (Figura 3). cIMT e baFMD si sono mantenuti costanti nell’arco dell’anno. La proteina C reattiva (PCR) ha mostrato una riduzione dei valori statisticamente significativa (p=0,013) (Figura 4). La forza muscolare valutata mediante Hand Grip Dynamometry ha mostrato un lieve miglioramento in modo non statisticamente significativo, indice di un mantenimento/incremento della massa muscolare (Figura 5). La composizione corporea valutata attraverso la metodica bioimpedenziometrica e la DEXA ha rivelato una riduzione non significativa della massa grassa e un mantenimento della massa magra anche nei soggetti in sovrappeso all’arruolamento (Figura 6), nei quali si è ottenuta una riduzione del BMI.

CONCLUSIONE

Nei pazienti affetti da MRC, sovrappeso, obesità e ipertensione sono altamente prevalenti dalle fasi iniziali della malattia e sono anche tra le cause di progressione della malattia renale, pertanto il primo obiettivo del trattamento nutrizionale è la restrizione precoce e rigorosa di calorie, sale e grassi saturi. Per quanto riguarda l'assunzione di proteine, una soglia di GFR per iniziare una dieta a basso contenuto proteico non è ancora stata definita, l'opinione diffusa tra i nefrologi è quella di iniziare una dieta a basso contenuto di proteine quando il GFR scende al di sotto di 60 ml/min/1.73 m2. Il basso apporto di proteine rappresenta solo una parte del trattamento nutrizionale nella MRC, anche se essenziale dal momento che riduce i sintomi uremici, la ritenzione di fosfato e l’acidosi metabolica. Tuttavia, l'intero trattamento nutrizionale riguarda anche un certo numero di fattori di rischio cardiovascolare e renale. Nel complesso, è consigliato l'utilizzo di "diete sane" (a basso contenuto calorico, basso contenuto di sale, basso contenuto di acidi grassi saturi e ridotto contenuto di zucchero) al fine di controllare disordini metabolici, di outcome renale e rischio cardiovascolare.  Programmi di educazione alimentare sembrano essere efficaci nell’aumentare l'aderenza del paziente alle raccomandazioni dietetiche. Nel nostro studio l’intervento nutrizionale è stato elaborato adattando la prescrizione al grado di disfunzione renale ma anche adattandolo al BMI, all’anamnesi ed alle abitudini alimentari di ogni singolo paziente, differenziando, così, il grado di restrizione di proteica e l’apporto energetico al fine di ottenere una maggiore compliance (Milas NC-1995 [8]) e conseguentemente una maggiore efficacia del trattamento descritto. I risultati ottenuti sottolineano l’importanza di identificare precocemente le alterazioni metaboliche nei pazienti con MRC prevenendo così l’istaurarsi della sindrome MIA e di quadri metabolici responsabili di successive alterazioni, come l’acidosi metabolica. Infatti la normalizzazione dei bicarbonati sierici e il miglioramento del quadro infiammatorio, verificati nel nostro studio, potrebbero rallentare la progressione del danno renale e del quadro aterosclerotico tipico di questi pazienti (Yeboah J.-2008 [9]), anche perché la somministrazione di bicarbonato nel plasma potrebbe essere associata ad alcune complicazioni, come il sovraccarico di volume, l'ipertensione arteriosa e la formazione di calcificazioni vascolari. In questi pazienti deve essere costantemente monitorizzato lo stato nutrizionale, per evitare l’instaurarsi di una malnutrizione, una eccessiva riduzione delle proteine plasmatiche, oppure una eccessiva riduzione della forza muscolare o della massa magra di questi pazienti, eventi non verificatisi nel nostro studio.

BibliografiaReferences

[1] Moranne O, Froissart M, Rossert J et al. Timing of onset of CKD-related metabolic complications. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009 Jan;20(1):164-71 (full text)

[2] Hsu CY, Chertow GM Elevations of serum phosphorus and potassium in mild to moderate chronic renal insufficiency. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2002 Aug;17(8):1419-25 (full text)

[3] Kraut JA, Kurtz I Metabolic acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics, and treatment. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2005 Jun;45(6):978-93

[4] Menon V, Tighiouart H, Vaughn NS et al. Serum bicarbonate and long-term outcomes in CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2010 Nov;56(5):907-14

[5] Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2004 Aug;15(8):2208-18 (full text)

[6] Cianciaruso B, Pota A, Pisani A et al. Metabolic effects of two low protein diets in chronic kidney disease stage 4-5--a randomized controlled trial. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2008 Feb;23(2):636-44 (full text)

[7] Pecoits-Filho R, Lindholm B, Stenvinkel P et al. The malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA) syndrome -- the heart of the matter. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2002;17 Suppl 11:28-31 (full text)

[8] Milas NC, Nowalk MP, Akpele L et al. Factors associated with adherence to the dietary protein intervention in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Journal of the American Dietetic Association 1995 Nov;95(11):1295-300

[9] Yeboah J, Burke GL, Crouse JR et al. Relationship between brachial flow-mediated dilation and carotid intima-media thickness in an elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. Atherosclerosis 2008 Apr;197(2):840-5

release  1
pubblicata il  17 settembre 2013 
da B.Coppola, V.Tommasi, S.DeLeo, A.Gigante, B.Barbano, A.Galani, S.Lai, R.Cianci, M.Muscaritoli.
(Dipartimento di Medicina Clinica, Dipartimento di Urologia, Dipartimento di Nefrologia e dialisi, “Sapienza” Università di Roma)
Parole chiave: acidosi metabolica, malattia renale cronica
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