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Nefrologia clinica

Un caso di Nefropatia da Ossalati causata da Iperossaluria Enterica in un paziente gastrectomizzato

poster

Razionale

La Nefropatia da Ossalati  è caratterizzata dalla deposizione intra-tubulare di cristalli di ossalato di calcio, che determinano danno tubulare, fibrosi interstiziale e insufficienza renale (IR) progressiva. Questa condizione può essere causata da iperossaluria enterica (IE), frequentemente associata a malassorbimento degli acidi grassi (ad es. malattie infiammatorie croniche intestinali, gastrectomia) [Nasr SH] [1] (full text)  [Nelson WK] [2].

Casistica e Metodi

Un uomo di 77 anni, iperteso e diabetico, giungeva alla nostra osservazione per riscontro di ipercreatininemia (sCr: 2,98 mg/dl). Anamnesticamente si segnalava nel 1996 intervento chirurgico di gastrectomia totale per neoplasia gastrica. All’ingresso si confermava ipercreatininemia (sCr: 5,34 mg/dl) mentre risultavano nella norma: sedimento urinario, proteinuria, ossaluria e citraturia. L’aspetto ecografico dei reni era nella norma. Non si segnalava uso di FANS né l’esecuzione di esami radiografici con mdc. Nel sospetto di una glomerulonefrite si eseguiva biopsia renale.

Risultati

La biopsia renale mostrava: diffusa atrofia tubulare; numerosi cilindri di cristalli birifrangenti, ostruenti il lume; lieve fibrosi interstiziale e focale infiltrato infiammatorio; modesta fibrosi intimale (Fig 1-4 ). Malgrado l’immediata impostazione di dieta ipoproteica, terapia con calcio e vitamina D, nonché il ricorso ad una terapia steroidea (avviata empiricamente prima della diagnosi di ossalosi),  il paziente evolveva verso uno stato uremico terminale con avvio al trattamento dialitico [Yamauchi T] [3] (full text)

Conclusioni

Il meccanismo con cui si verifica iperossaluria nei gastrectomizzati rimane piuttosto indefinito: il malassorbimento degli acidi grassi e il conseguente legame endoluminale con il calcio, non più disponibile per il legame con l'ossalato, determinerebbe un iperassorbimento di quest’ultimo [Stauffer JQ] [4] [Dobbins JW] [5]. Peculiare in questo paziente: l'assenza di sintomi da malassorbimento, la IR insorta a distanza di tempo dalla gastrectomia, l’assenza di nefrolitiasi e iperossaluria. L’IE pertanto, come rara causa di IR progressiva, andrebbe sempre considerata nei pazienti sottoposti a gastrectomia e/o in tutte quelle condizioni predisponenti all’insorgenza di IE: monitoraggio dell’ossaluria, correzione di eventuali stati di acidosi e disidratazione, diagnosi precoce e intervento precoce potrebbero prevenire il deterioramento della funzione renale [Armbrecht U] [6] [Nasr SH] [1] (full text) [Nelson WK] [2] [Sentís A] [7] (full text)

BibliografiaReferences

[1] Nasr SH, D'Agati VD, Said SM et al. Oxalate nephropathy complicating Roux-en-Y Gastric Bypass: an underrecognized cause of irreversible renal failure. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2008 Nov;3(6):1676-83 (full text)

[2] Nelson WK, Houghton SG, Milliner DS et al. Enteric hyperoxaluria, nephrolithiasis, and oxalate nephropathy: potentially serious and unappreciated complications of Roux-en-Y gastric bypass. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery 2005 Sep-Oct;1(5):481-5

[3] Yamauchi T, Quillard M, Takahashi S et al. Oxalate removal by daily dialysis in a patient with primary hyperoxaluria type 1. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2001 Dec;16(12):2407-11 (full text)

[4] Stauffer JQ Hyperoxaluria and intestinal disease. The role of steatorrhea and dietary calcium in regulating intestinal oxalate absorption. The American journal of digestive diseases 1977 Oct;22(10):921-8

[5] Dobbins JW, Binder HJ Effect of bile salts and fatty acids on the colonic absorption of oxalate. Gastroenterology 1976 Jun;70(6):1096-1100

[6] Armbrecht U, Lundell L, Lindstedt G et al. Causes of malabsorption after total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction. Acta chirurgica Scandinavica 1988 Jan;154(1):37-41

[7] Sentís A, Quintana LF, Massó E et al. Acute renal failure due to oxalate crystal deposition and enteric hyperoxaluria. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia 2011;31(1):121-3 (full text)

release  1
pubblicata il  18 settembre 2013 
da d’Apollo AM, Bruno F, Di Lorenzo A, Cataneo F, Cocina G, Ciletti G, Infante B, Stallone G, Grandaliano G.
(S.C. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dip. di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia)
Parole chiave: biopsia renale, gastrectomia, insufficienza renale acuta, ossalosi
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