Introduzione

La Macroglobulinemia di Waldenstrom è una malattia linfoproliferativa cronica a basso grado di malignità dovuta a proliferazione clonale di linfociti B e caratterizzata dalla presenza di una componente monoclonale di tipo IgM. Il coinvolgimento renale in corso di Macroglobulinemia di Waldenstrom è stato riportato raramente in letteratura, sono state descritte forme di glomerulonefrite membrano-proliferativa (GNMP) associate o meno alla presenza di crioglobulinemia, amiloidosi AL e infiltrati linfoplasmacitici interstiziali (G.A.M. Veltman) [1] (full text) (V. Audard) [2] (full text) (D. Kratochvil) [3] (full text) Sono, inoltre, stati riportati casi sporadici di “cast nephrophaty”, sindrome di Fanconi e malattia da deposito di catene leggere. (N.S. Perez) [4].

Paziente e Metodi

Donna di 73 anni che giunge alla nostra attenzione per sindrome nefrosica e  insufficienza renale in peggioramento (s-creatinina da 2.23 mg/dl a 3.7 mg/dl in 4 mesi).

In anamnesi patologica remota si segnala: ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale parossistica, tromboembolia polmonare, nefrolitiasi e macroematuria regredita dopo sospensione temporanea della terapia anticoagulante orale.

Agli esami eseguiti al momento del ricovero nel nostro reparto (Figura 1) si evidenziava insufficienza renale (creatinina 3.7 mg/dl, creatinina clearance 11 ml/min) e sindrome nefrosica. La paziente era anemica (Hb 9.9 g/dL) con leucociti e piastrine nel range di normalità. Si evidenziava, inoltre, componente monoclonale in regione γ di tipo IgM k, aumento della beta2-microglobulina sierica e positività della proteinuria di Bence-Jones di tipo K. Questi dati si accompagnavano a livelli di IgM sieriche aumentate, con IgA e IgG ridotte.  Al sedimento urinario: numerose emazie (40% isomorfiche, 60% dismorfiche, 5% acantociti), numerosi cilindri granulosi a piccoli granuli, con inclusioni leucocitarie ed inclusione di cellule tubulari.

Si procedeva all’esecuzione di biopsia renale e osteomidollare:

- Biopsia renale: frustolo bioptico renale contente 12 glomeruli (2 obsolescenti). Glomerulonefrite membranoproliferativa (senza trombi), con crescent fibroepiteliale in 1 glomerulo e necrosi fibrinoide in 1 arteria interlobulare. Nell’interstizio presenti diversi foci di densa infiltrazione linfocitaria (Figure 2 e 3). Immunofluorescenza: positività per gli antisieri IgG (+), IgM e catene leggere K (++) in sede sottoendoteliale (Figura 4 e 5).

- Biopsia osteomidollare: infiltrato linfoide nodulare (10-15%) costituito da linfociti B maturi (CD 20, CD 79+) con associata componente mastocitaria.

In base a questi reperti si poneva diagnosi di linfoma linfoplasmacitico (Macroglobulinermia di Waldenstrom).

A completamento della stadiazione della malattia venivano eseguiti:

• TC-PET che non documentava aree captanti di significato patologico;
• elettromiografia che mostrava polineuropatia sensitivo-motoria distale e a prevalenza assonale con maggiore interessamento degli arti inferiori;
• ricerca di anticorpi anti-glicoproteina associata alla mielina (anti-MAG): negativa.

Venivano effettuati 4 cicli di chemioterapia con Rituximab, Prednisone e Ciclofosfamide. Agli esami effettuati dopo il trattamento, i parametri funzionali renali apparivano in miglioramento (Figura 6).

Conclusioni

Sebbene la Macroglobulinemia di  Waldenstrom sia considerata, nella maggior parte dei casi, una patologia ematologica a decorso indolente, questo caso clinico mostra come sia stata fondamentale l’esecuzione della biopsia renale nella diagnosi e nella definizione del danno d’organo secondario.

Questo caso clinico,inoltre, documenta come il trattamento della malattia ematologica di base abbia portato ad un miglioramento, seppur parziale, dei parametri di funzionalità renale.