INTRODUZIONE

L'ormone adrenocorticotropico (ACTH) rappresenta attualmente una terapia di particolare interesse nel trattamento della sindrome nefrosica (SN), sia per la continua ricerca di trattamenti efficaci ma con limitati effetti collaterali, sia per la progressiva scoperta di molteplici e differenti meccanismi d’azione del farmaco (figura 1).

I risultati riportati in letteratura in termini di efficacia sembrano incoraggiare un più ampio utilizzo dell’ACTH in ambito nefrologico, il cui impiego è tuttavia ancora relativamente limitato. Ciò solo in parte può essere spiegato dalla modalità di somministrazione del farmaco (parenterale). In un precedente lavoro avevamo ipotizzato in tal senso un ruolo centrale degli effetti collaterali.

Recentemente sono stati proposti schemi terapeutici a posologia ridotta, che sembrerebbero avere una miglior tollerabilità ed una buona efficacia. Questo ci ha portato a riproporre l’ACTH come opzione terapeutica in casi selezionati.

Scopo del presente lavoro è riportare la nostra esperienza sull’utilizzo dell’ACTH nel trattamento della sindrome nefrosica confrontando tra loro i risultati ottenuti con i due principali schemi di trattamento proposti nella letteratura europea.

MATERIALI E METODI

Sono stati raccolti retrospettivamente i dati di tutti i pazienti trattati con ACTH.

Protocolli terapeutici utilizzati: 1 mg x 2/sett per 12 mesi (Ponticelli 2006) oppure 1 mg/sett per 12 mesi (Lorusso 2009).

Criteri di esclusione per il presente lavoro: follow-up inferiore ad un anno.

Nell’analisi dei dati sono stati confrontati in particolare i risultati ottenuti nei due gruppi di trattamento, sia in termini di efficacia (dati di funzionalità renale e di proteinuria) che di sicurezza del farmaco (sviluppo di effetti collaterali e drop out per effetti collaterali).

RISULTATI

Descrizione della popolazione:

La nostra casistica è costituita da 20 pazienti, 16 maschi e 4 femmine, con un’età media di 60aa.

Tutti i pazienti presentano una diagnosi bioptica di glomerulonefrite membranosa ad eccezione di un caso di glomerulonefrite a lesioni minime.

Comorbidità analizzate e loro distribuzione: Diabete 15%, ipertensione 60%, patologie cardiovascolari 30%, pregresse neoplasie 30%, IRC 30%.

Indicazioni all’utilizzo di ACTH:

L’ACTH è stato utilizzato come prima opzione terapeutica nel 35% dei casi, laddove erano presenti controindicazioni all’utilizzo delle terapie convenzionali, come terapia di salvataggio nel 65% dei casi (pazienti non responsivi alle terapie tradizionali o con frequenti recidive).

Gruppi di trattamento:

Il gruppo 1 è rappresentato da 12 pazienti che sono stati trattati con ACTH alla posologia di 1 mg x 2 /settimana per un anno; il gruppo 2 è rappresentato da 8 pazienti trattati con ACTH alla posologia di 1 mg/settimana per un anno.

Valutazione dell’efficacia:

Considerando tutta la popolazione trattata, è stata ottenuta una remissione parziale ( Pto < 3 g/24h oppure riduzione della Pto del 50% rispetto al valore basale) o completa (Pto <1 g/24h) nel 55% dei casi. Tale percentuale sale all’81% se escludiamo i pazienti con drop out (figura 2).

Nel gruppo di trattamento n°1 si è assistito ad una significativa riduzione della proteinuria già al 6° mese di terapia. I risultati positivi in termini di riduzione della proteinuria ottenuti al 6° mese sembrano rafforzarsi a fine trattamento con un’ulteriore riduzione del valore della mediana della proteinuria (figura 3).

Nel gruppo di trattamento n° 2 non si sono osservate significative variazioni della proteinuria mediana al 6° mese di terapia, mentre a fine trattamento è stata ottenuta una risposta significativa (figura3).

In tutti i pazienti la funzione renale è risultata stabile durante il f/up considerato (mediana Crs fine trattamento 1.1 mg/dl, range 0.5-4.7).

Analisi della sicurezza:

I principali effetti collaterali che si sono sviluppati nella nostra casistica sono rappresentati dalla ritenzione idrica e dai disturbi elettrolitici.

Tutti gli effetti collaterali così come la percentuale di drop out per effetti collaterali si sono ridotti utilizzando il farmaco ad una posologia ridotta, sebbene la significatività statistica sia stata raggiunta solo per l’ipopotassiemia (figura 4).

CONCLUSIONI

• La nostra popolazione è costituita prevalentemente da pazienti con sindrome nefrosica di difficile controllo e plurime comorbidità.
• L'ACTH si conferma come una valida opzione terapeutica per il trattamento della sindrome nefrosica anche in pazienti selezionati negativamente.
• Ai fini della riduzione della proteinuria, i nostri risultati paiono evidenziare un ruolo importante svolto dalla durata terapeutica.
• Gli effetti collaterali sembrano rappresentare un fattore limitante per una più ampia diffusione del trattamento.
• Lo schema a posologia ridotta presenta significativi vantaggi in termini di sicurezza del farmaco a fronte di una risposta clinica presente per quanto più tardiva ed è, a nostro parere, da prediligere in pazienti per i quali non sia indispensabile indurre una rapida remissione della proteinuria.