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Rene e gravidanza

Infarto renale tre anni dopo pre-eclampsia "atipica": la gravidanza come occasione di screening per malattie nefro-reumatologiche latenti

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Razionale

La pre-eclampsia (PES) è un quadro patologico complesso, caratterizzato da un danno endoteliale diffuso che può essere scatenato da fattori placentari (PES "placentare") oppure essere associato a patologia renale o autoimmune (PES "materna").

Nella PES "materna", i flussi uteroplacentari risultano più spesso conservati, portando quindi talora a definire quest'ultima forma come PES "atipica" (ovvero assenza di alterazioni al Doppler placentare, in presenza di segni clinici di PES).

Talvolta accade che quadri di PES "atipica" si sviluppino in assenza di patologie materne note o manifeste al momento della gravidanza: queste situazioni possono precedere anche di anni la comparsa di quadri patologici franchi, come nel caso descritto.

Casistica e Metodi

Case report nell'ambito di follow up integrato dei casi di PES "atipica" riscontrati in precedenza presso ambulatorio ostetrico-nefrologico dedicato.

Risultati

Paziente di 42 anni, in buone condizioni di salute, giunta all'osservazione nefrologica nell'ambito di programma retrospettivo di valutazione collegiale delle forme di PES "atipica", nel sospetto che alcuni di questi quadri fossero dovuti a nefropatie misconosciute/silenti.

Anamnesi sostanzialmente silente, salvo familiarità per collagenopatie (una sorella affetta da connettivite indifferenziata). Non familiarità per nefropatie. Non poliabortività.

Prima gravidanza spontanea all'età di 40 anni, complicata da insorgenza di PES "atipica" (ipertensione, proteinuria ed edemi, con Doppler placentare di norma) alla 29ma settimana; parto cesareo alla 32ma settimana per discesa della conta piastrinica, incremento della proteinuria e dell'uricemia e scarsa risposta alla terapia antiipertensiva. Neonato sano e di peso normale per l'età gestazionale.

All'epoca della gravidanza funzione renale di norma e coagulazione regolare. Completa regressione del quadro post-partum, salvo per ipertensione lieve, ben controllata da calcio-antagonista (amlodipina 5 mg/die).

Alla valutazione nefrologica a due anni dal parto: azotemia 42 mg/dl, creatinina sierica 0.75 mg/dl, clearance creatininica 92 ml/min, proteinuria 24h 0.14 g/die. Calcio, fosforo, PTHi, equilibrio acido-base, emocromo, enzimi epatici, esame urine di norma. Comparsa di positività degli ANA (pattern granulare 1/160) e degli Ab anti-dsDNA (27 IU/mL); Ab antiENA e complemento nella norma, in assenza di sintomi.

Holter pressorio ed ecocardiogramma di norma in ipertensione arteriosa ben controllata. All'ecografia renale reni regolari per dimensioni e morfologia, con rapporto corticomidollare preservato in presenza di lieve iperecogenicità corticale, possibile espressione di iniziale lieve nefrocalcinosi.

Nel sospetto di un quadro autoimmune aspecifico, analogo ad una sindrome di Sjogren paucisintomatica, sono stati eseguiti anche ecografia delle ghiandole salivari (di norma) e test di Schirmer (positivo: OD 3 mm - OS 4 mm).

Un anno dopo (a tre anni dal parto), a seguito di incidente d'auto, comparsa di lombalgia ingravescente nonostante analgesici maggiori, per cui eseguita TC addome: diagnosi di infarto renale destro. La paziente aveva riavviato diversi mesi prima estroprogestinico a scopo anticoncezionale. Allo screening per trombofilia riscontro di positività ACA, LAC e Ab antiB2 GPI. 

Diagnosi di sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, per cui avviata terapia anticoagulante cronica con warfarin; inoltre avviata idrossiclorochina 200 mg/die, ben tollerata.

A distanza di un anno dall'infarto renale (a quattro anni dal parto), soggettivo benessere. Confermata presenza di funzione renale conservata (creatinina sierica 0,8 mg/dL); alla scintigrafia renale presenza di area di ipocaptazione a carico del rene destro, con contributo dello stesso alla funzionalità renale globale pari al 33%. Non più eventi trombotici.

Discussione e Conclusioni

Questo caso sottolinea l'importanza della PES "atipica" come campanello d'allarme per malattie nefro-reumatologiche latenti.

Tali quadri clinici necessitano di follow up congiunto tra nefrologi e ginecologi non solo al momento del parto ma anche dopo diversi anni di distanza, così da identificare precocemente lo sviluppo di eventuale patologia renale franca.

Inoltre possono richiedere l'effettuazione di screening immunologico e della coagulazione, al fine di evidenziare anomalie misconosciute, quando il quadro pre-eclamptico non abbia trovato una differente spiegazione.

Bibliografia

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  • Steegers et al Lancet 2010
release  1
pubblicata il  17 settembre 2013 
da Federica N Vigotti¹, Rossella Attini², Irene Moro¹, Roberta Clari¹, Sara Ghiotto¹, Tullia Todros², Giorgina B Piccoli¹
(¹SS Nefrologia, AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO); ²Unità Materno-Fetale, OIRM Sant'Anna, Torino )
Parole chiave: pre-eclampsia
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