L’ittero con grave iperbilirubinemia è talvolta complicato dall’insorgenza di insufficienza renale acuta. La patogenesi del danno renale è correlata sia alla presenza di alterazioni emodinamiche che alla tossicità diretta sulle cellule tubulari da parte della bilirubina.
Caso clinico. Un uomo di 47 anni veniva ricoverato per ittero ingravescente e ascite. In anamnesi si segnalava mielofibrosi idiopatica associata ad epato-splenomegalia e trombosi portale con valori di bilirubinemia stabilmente attorno a 4 mg/dl. Al momento del ricovero si riscontrava marcato incremento della bilirubinemia (45 mg/dl), enzimi epatici nella norma e insufficienza renale acuta (creatininemia 2,1 mg/dl; 0,7 mg/dl due mesi prima). Gli accertamenti strumentali e la biopsia epatica rilevavano un quadro di diffusa epato-colangite infiammatoria. Durante il ricovero si assisteva a un’ulteriore risalita dei valori di bilirubina fino a 59,7 mg/dl e, contemporaneamente, a peggioramento della funzione renale. Poiché la diuresi era conservata, la pressione arteriosa ben controllata, gli indici di funzione epatica erano normali e gli esami sulle urine non erano suggestivi per deplezione del volume extracellulare, sono state escluse cause funzionali di IRA e la sindrome epato-renale. Pertanto, nel sospetto di un danno renale correlato all’iperbilirubinemia, si decideva di trattare il paziente con plasma adsorbimento/perfusione (PAP). Questa tecnica consiste nell’adsorbimento selettivo della bilirubina (indiretta e diretta) dal plasma mediante una resina adsorbente (stirene-divinilbenzene); tale tecnica si è rivelata efficace in diversi casi di danno epatico. Come mostrato in fig.1, dopo l’inizio della PAP, la bilirubina plasmatica si riduceva progressivamente, così come i livelli di creatininemia. Sfortunatamente, circa 10 giorni dopo l’inizio della PAP, il paziente moriva per shock settico secondario a gastroenterite.
Questo caso rappresenta una prova aggiuntiva della potenziale nefrotossicità della bilirubina, suggerendo che la rimozione selettiva della bilirubina, ottenuta tramite PAP, potrebbe essere una valida opzione terapeutica nei pazienti itterici con danno renale.
