La GSFS primitiva rappresenta, nell’ambito delle glomerulonefriti, una delle forme ad atteggiamento più mutevole sia nell’andamento clinico sui reni “nativi”che nella probabilità di recidiva sul rene trapiantato. La recidiva di GSFS sul trapianto renale è globalmente riconosciuta come complicanza frequente (dal 50% al 90% di incidenza nel secondo trapianto se primo perso per recidiva) incidendo negativamente sulla sopravvivenza dell’organo. Inoltre, GSFS può presentarsi con frequenza intorno al 20% come forma “de novo” [Abbott KC-2001 [1]; Ghiggeri M-2004] [2] (full text)
Storicamente, partendo delle forme recidive, sono stati proposti vari protocolli di trattamento, che prevodono l’utilizzo separato o combinato di inibitori del sistema renina-angiotensina [Freiberger V-2009 [3]], steroide [Shishido S-2013], [4] ciclosporina [Mathieson 2010 [5]] e plasmaferesi [Savin VJ-1996] [6] (full text). Negli ultimi anni è emerso il potenziale utilizzo del rituximabanticorpo monoclonale abatacept [Marasà-2009 [7]] in una piccola casisitica, necessitante ovviamente ulteriori conferme.
Tuttavia, fino al momento attuale, non sono disponibili in Letteratura trattamenti standardizzati sulla base di trial clinici randomizzati-controllati per nessuna delle due forme.
Di seguito riportiamo l’esperienza del nostro Centro su GSFS (recidive e “de novo”) nel trapianto renale nell’ultimo ventennio.
È stata effettuata un’analisi retrospettiva analizzando i casi di glomerulonefrite nel periodo compreso tra il 01/01/1995 e il 31/03/2013. Durante tale intervallo sono stati eseguiti nel nostro Centro 1954 trapianti di rene in 1887 pazienti; nello stesso periodo sono state effettuate 1162 biopsie.
In 42 casi in occasione del primo controllo bioptico (sempre su indicazione clinica e non protocollare) è stata posta diagnosi di GSFS. 8 casi (Gruppo 1, pari al 19%) sono documentabili come recidive in base all’esito della biopsia su reni nativi, 16 come forme “de novo” (Gruppo 2, 27%) e 19 di incerta attribuzione (Gruppo 3, 44%).
Nei tre gruppi la percentuale di ribiopsie è rispettivamente del 63%, 19% e 26%.
Nella tabella 1 sono riportati i risultati e le caratteristiche dei tre gruppo in esame.
Come riportato in Letteratura, nella nostra esperienza la recidiva di GSFS (Gruppo 1) è evento precoce (la mediana si colloca nella nostra casistica a 6 mesi dal trapianto) con impatto negativo sulla sopravvicenza del rene (rientro in dialisi nel 75% dei casi, con una mediana di 30 mesi dalla diagnosi).
Al contrario le forme “de novo” e quelle di incerta attribuzione (Gruppo 2 e Gruppo 3) mostrano un’insorgenza più tardiva (nel Gruppo 2 mediana 50 mesi, nel Gruppo 3 31 mesi). Tuttavia pur a fronte di una minor percentuale di rientro in dialisi, in tali pazienti queste forme paiono caratterizzate da una maggiore rapidità evolutiva; in particolare nel Gruppo 2 la percentuale di rientro in dialisi è pari al 31,2% con una mediana di 3 mesi, nel Gruppo 3 tale percentuale si attesta al 42,1% con una mediana di 9 mesi.
In base a tali dati l’odds ratio di rischio di fallimento del trapianto nel Gruppo 1 vs Gruppo 2 è pari a 6,6.
Rimane in questa casisitica l’effetto confondente (intermedio come evoluzione tra Gruppo 1 e Gruppo 3) legato alla presenza del Gruppo 3 in cui non è stata effettuata la biopsia sul rene nativo.
Gli schemi di trattamento effettuati fotografano le diverse strategie adottate e definite nell’arco del ventennio in esame. In base alla numerosità, alla differente presentazione clinica ed alla durata dell’arco di tempo in esame, non appare identificabile una terapia “golden standard”.
La forma “de novo” (Gruppo 2) sembra avere miglior andamento pur con terapie meno aggressive.
Vista anche l’assenza di chiare indicazioni negli studi al momento disponibili un follow/up istologico anche nelle forme non recidive, come da noi recentemente adottato, ci sembra indicato allo scopo di modulare ed eventualmente modificare i protocolli terapeutici adottati.
Da verificare i risultati dopo eventuale utilizzo di nuovi farmaci (i.e abatacept).
[1] Abbott KC, Sawyers ES, Oliver JD 3rd et al. Graft loss due to recurrent focal segmental glomerulosclerosis in renal transplant recipients in the United States. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2001 Feb;37(2):366-73
[2] Ghiggeri GM, Carraro M, Vincenti F et al. Recurrent focal glomerulosclerosis in the era of genetics of podocyte proteins: theory and therapy. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2004 May;19(5):1036-40 (full text)
[3] Freiberger V, Amann K, Heemann U et al. Effect of a triple blockade of the renin-angiotensin-system in recurrent focal segmental glomerulosclerosis after kidney transplantation. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation 2009 Nov;22(11):1110-3
[4] Shishido S, Satou H, Muramatsu M et al. Combination of pulse methylprednisolone infusions with cyclosporine-based immunosuppression is safe and effective to treat recurrent focal segmental glomerulosclerosis after pediatric kidney transplantation. Clinical transplantation 2013 Mar-Apr;27(2):E143-50
[5] Mathieson PW Minimal change nephropathy and focal segmental glomerulosclerosis. Seminars in immunopathology 2007 Nov;29(4):415-26
[6] Savin VJ, Sharma R, Sharma M et al. Circulating factor associated with increased glomerular permeability to albumin in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. The New England journal of medicine 1996 Apr 4;334(14):878-83 (full text)
[7] Marasà M, Kopp JB Monoclonal antibodies for podocytopathies: rationale and clinical responses. Nature reviews. Nephrology 2009 Jun;5(6):337-48
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