A) Il trapianto renale tra le terapie sostitutive dell’insufficienza renale cronica (IRC) terminale è quella che garantisce la miglior sopravvivenza e qualità della vita al più basso costo economico. Il trapianto da vivente ha i risultati migliori.
B) Il successo del trapianto dipende da diversi fattori. Tra questi, uno dei più importanti è la durata del tempo intercorso tra l’inizio della dialisi ed il trapianto stesso: minore è stata la durata del trattamento dialitico e maggiore sarà la sopravvivenza dopo il trapianto.
C) Il trapianto può essere effettuato anche prima di iniziare la dialisi (PKT: trapianto renale pre-emptive): si evitano così sia le complicanze del trattamento dialitico, che quelle correlate all'IRC avanzata. Il PKT può essere effettuato da donatore cadavere o da donatore vivente.
A partire da agosto 2013 presso la regione Piemonte è stato approvato il progetto Ma.Re.A. (Malatia Renale Avanzata) che ha l’obiettivo di ridurre i tempi tra l’inizio del trattamento dialitico e l’immissione in lista attiva trapianto (LAT). A questo scopo i possibili candidati al trapianto vengono indentificati prima dell'inizio della dialisi e sottoposti agli esami necessari in modo da rendere automatica l’immissione in LAT all’inizio della dialisi se risultati idonei al trapianto. Tuttavia l'IRC evolve in maniera diversa nei singoli individui in funzione di diversi fattori per cui a fronte di pazienti che perdono rapidamente la loro funzione ve ne sono altri in cui il GFR, per quanto compromesso, rimane stabile anche per anni. È necessario pertanto che tale procedura di immissione in LAT sia avviata per tempo in funzione dell'evolutività del singolo paziente. Nel nostro Centro ciò viene fatto da diversi anni per la preparazione al trattamento dialitico. Di ogni paziente seguito in Ambulatorio Predialis viene costruita una retta di regressione lineare dell'andamento del GFR nei mesi precedenti: il coefficiente angolare (insieme ad altre considerazioni) rappresenta nella nostra esperienza un buon predittore dell'evoluzione futura.
Per i pazienti affetti da nefropatia policistica tutto ciò ha ancora più valore. Infatti per essi può essere necessario effettuare prima dell'immissione in LAT la nefrectomia. Tuttavia la nefrectomia in un paziente già in fase predialitica può precipitarlo nell'uremia sia per il dimezzamento della funzione renale che per le possibili ripercussioni che un intervento del genere può avere. Prevedere quindi quanto tempo il paziente abbia davanti prima di dover iniziare la dialisi è un indispensabile elemento decisionale. Questo problema ci si è posto recentemente in 2 pazienti affetti da APKD, con FR ancora soddisfacente ma per i quali è stata posta indicazione a nefrectomia.
Scopo di questo lavoro preliminare è stato quello di verificare se il metodo della regressione lineare adottatto da anni possa rappresentare un valido elemento prognostico nella nefropatia policistica. Per verificarlo abbiamo esaminato retrospettivamente le curve di decremento del eGFR dei pazienti affetti da APKD ceh hanno iniziato la dialisi presso il nostro Centro.
Analisi retrospettiva dei pazienti affetti da APKD che hanno iniziato il trattamento dialitico presso il nostro Centro nel periodo 01/01/2007-31/12/2012 e seguiti in Ambulatorio Predialisi da almeno 2 anni.
Di ciascun paziente è stata esaminata la retta di regressione del decremento della GFR a partire dal primo valore di eGFR inferiore a 25 ml/minuto.
Per ciascuna retta di regressione sono stati considerati il coefficiente angolare (pendenza, decremento pe runità di tempo) ed il coefficiente di correlazione.
Il eGFR è calcolato nella maniera usuale con la formula MDRD abbreviata (coefficiente 175 per creatinina standardizzata come utilizzata nel nostro laboratorio dal 2002).
I risultati ottenuti sono stati applicati ai nostri 2 pazienti candidati alla nefrectomia.
A) ANALISI RETROSPETTIVA
I pazienti APKD che hanno iniziato il trattamento dialitico nel periodo considerato sono risultati 8. Le caratteristiche sono riportate in Tabella 1 (Figura 1).
In Figura 2 sono riportate i valori di eGFR per ciascun paziente con la corrispondente retta di regressione lineare.
I risultati sono stati più che soddisfacenti. Il coefficiente di regressione lineare varia tra -0,25 ml/min/mese e -0,42 ml/min/mese ma soprattutto per ciascun paziente il coefficiente di correlazione è prossimo all'unità (nel 50% > 0,95 !!).
Dal momento che il decremento medio del GFR è risultato di 3,8 ml/minuto/anno, ipotizzando un inizio del trattamento a 6 ml/minuto, 28 mesi prima il GFR dovrebbe essere di 15 ml/minuto. Abbiamo pertanto calcolato il tempo impiegato da ciascun paziente a partire dal primo valore di GFR <15 ml/minuto all'inizio del trattamento dialitico. Come atteso questo è risultato di 28,0±6,6 mesi ma soprattutto è da notare come solo in un caso fosse inferiore ai 2 anni !!
B) APPLICAZIONE AI 2 PAZIENTI
Nei 2 pazienti gli esami non hanno individuato controindicazioni al trapianti ma, sulla base della TC addome, il centro trapianti ha richiesto la nefrectomia come bonifica in previsione del trapianto.
La retta di regressione del decremento dell’eGFR consente di ipotizzare un intervallo di tempo per l’inizio della dialisi (eGFR: 6 ml/min) nel Pz-1 di 3,7 anni e nel Pz-2 di 1,6 anni (Figura 3).
Alla luce dell'"attesa di vita libera da dialisi" il problema è stato discusso con i pazienti ed insieme (al momento che non sussistono al momento condizioni cliniche che richiedano la nefrectomia) si è deciso di programmarla 3-6 mesi prima del momento ipotizzato per l’inizio della dialisi sulla base della velocità stimata di perdita dell’eGFR.
L’ADPKD è una malattia genetica caratterizzata dalla comparsa di molteplici formazioni cistiche nel rene e in altri organi che evolve in oltre il 50% dei casi verso l’insufficienza renale cronica (IRC) terminale che a sua volta richiede il trattamento sostitutivo con la dialisi o il trapianto.
La letteratura non aiuta ad individuare un percorso ottimale per la gestione chirurgica dell’ ADPKD nei casi candidati al trapianto (Vega J - 2012 [1]), (Skauby MH - 2012 [2]), (G. Mosconi - 2011 [3]).
La retta di regressione dell’eGFR determinato con regolarità aiuta a stabilire il momento ottimale per la nefrectomia finalizzata al trapianto al fine di non allungare il tempo per l’inserimento in LAT ed evitare l’inizio anticipato della dialisi. Nella nostra esperienza si è rivelato anche un ottimo strumento per facilitare la consapevolezza del paziente circa la propria situazione clinica.
[1] Outcome of renal transplantation in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease.
[2] Kidney transplantation with and without simultaneous bilateral native nephrectomy in patients with polycystic kidney disease: a comparative retrospective study.
[3] Trapianto di rene in pazienti con patologia policistica: valutazione pre-trapianto e risultati. Esperienza italiana
Per inserire una domanda, segnalare la tua esperienza, un tuo commento o una richiesta di precisazione fai il login con il tuo nome utente e password.
Se non lo sei ancora puoi registrati partendo da qui.
