Nel trapianto renale (TX) la presenza di anticorpi anti-HLA donatore specifici (DSA) ed il riscontro istologico di C4d positività e/o di glomerulopatia da trapianto (TGP) possono associarsi ad un aumento della creatinina (Crs, mg/dl) e/o alla comparsa di proteinuria (Pto, g/24h). La terapia di tale condizione è tutt'altro che definita.
Riportiamo i risultati preliminari di un protocollo, proposto ed attuato inizialmente in 3 pz.
Il protocollo prevede il trattamento combinato con plasmaferesi, immunoglobuline endovena (Ig ev) e Rituximab secondo lo schema riassunto nella tabella 1.
I pz in cui il protocollo è stato applicato sono stati sottoposti a biopsia renale per peggioramento funzionale renale e/o comparsa di Pto, e presentavano contestualmente DSA ed almeno un segno istologico di attività umorale.
Sono in seguito stati monitorati periodicamente i DSA, la funzione renale e la Pto. Tutti i pazienti trattati sono inoltre stati ribiopsiati tra il 3° ed il 6° mese per protocollo.
Caratteristiche dei pz trattati
M:F = 1:2, età media 54 aa, età media di TX 3 aa, valori basali di Crs = 1.8-1.9, terapia immunodepressiva in corso al momento del protocollo: tacrolimus, micofenolato mofetile e prednisone. Nefropatia di base: 1 glomerulonefrite da anticorpi anti-membrana basale glomerulare; insufficienza renale cronica ad eziopatogenesi non definibile nei restanti due casi.
Indicazioni alla BR
2 pz sono stati biopsiati per un aumento della Crs, 1 a seguito della recente comparsa di Pto.
Efficacia del trattamento
Il titolo dei DSA, i dati bioptici, funzionali renali e di proteinuria pre- (b) e post- (6° mese) trattamento sono riportati nella tabella 2. Dopo l’applicazione del protocollo si è assistito ad un miglioramento del quadro istologico in 2/3 dei casi. Tutti i pazienti hanno presentato una stabilizzazione dei valori di creatinina nel successivo f/up. Da segnalare un andamento variabile dei DSA.
Effetti collaterali
Nessun pz ha sviluppato effetti collaterali correlabili al protocollo utilizzato, incluse complicanze infettive.
Il potenziale ruolo dei DSA di classe II nella patogenesi della TGP è noto già da alcuni anni (Gloor et al. American Journal of Transplantation 2007; Issa et al. Transplantation 2008). Più recentemente, la TGP è stata riconosciuta come il principale fenotipo istologico del rigetto cronico anticorpo-mediato (Husain et al. American Journal of KD 2013). Alcuni autori hanno riportato effetti favorevoli sulla TGP mediante trattamento isolato con Rituximab (Rostaing et al. Transplantation International 2009), o con immunoglobuline endovena (Ig ev) (Billing et al. Transplantation International 2012).
L’associazione di plasmaferesi, Ig ev e Rituximab viene attualmente utilizzata da alcuni gruppi nel trattamento di desensibilizzazione pre-trapianto renale nei candidati iperimmuni con elevato titolo di anticorpi anti-HLA, ai fini di agevolarne la trapiantabilità, altrimenti difficile e con conseguente lunga e rischiosa permanenza nella lista d’attesa. Il protocollo proposto nel nostro Centro trova il suo razionale terapeutico in tali presupposti, con lo scopo di rallentare la progressione del danno anticorpo-mediato.
La nostra esperienza preliminare suggerisce:
Riteniamo tuttavia siano necessari una maggior numerosità della casistica, un follow-up più prolungato ed un gruppo di controllo per confermare i nostri risultati.
Il miglioramento istologico e la scomparsa del C4d in 2/3 dei casi pur con la persistenza dei DSA, ci sembrano un dato incoraggiante.
Attualmente ad altri 3 pazienti è stato applicato questo protocollo con risultati favorevoli con follow up più breve e senza effetti collaterali rilievo.
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