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Trapianto

VALUTAZIONE DELL'ADOZIONE DI CRITERI “AMPLIATI” PER L'IMMISSIONE IN LISTA PER TRAPIANTO RENALE

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INTRODUZIONE

L’attenta e corretta valutazione dei candidati al trapianto renale (TX) risulta essenziale in virtù delle crescenti richieste di inserimento in lista d’attesa (LAT) di pazienti (pz) anziani e con plurime comorbidità, nell’ottica di garantire un buon equilibrio rischio/beneficio ed ottimizzare l’allocazione degli organi.

Alla luce degli ottimi risultati raggiunti rispetto alla dialisi, negli ultimi anni il nostro Centro Trapianti ha allargato i propri criteri di immissione in lista, non ponendo limiti di età ed affrontando problematiche cliniche sempre più complesse (urologiche, cardiovascolari, ecc.), malattie rare ed elevati titoli di anticorpi antilinfocitotossici (> 70%). L’identificazione ed il trattamento di tutte quelle patologie che potrebbero influire negativamente sulla sopravvivenza post-trapianto hanno pertanto un ruolo cruciale nell’iter pre-trapianto.

Scopo del presente lavoro è verificare l’adeguatezza dei criteri “ampliati” di immissione in LAT adottati dal nostro centro.

MATERIALI E METODI

Sono stati raccolti retrospettivamente ed analizzati i dati dei 787 pz che hanno richiesto l’inserimento in LAT di TX nel nostro centro nel periodo compreso tra gennaio 2005 e dicembre 2011.

Fine f/up: 31/12/2011, decesso o data esclusione.

E’ stata effettuata dapprima una descrizione generale dei pz; in seguito sono stati valutati i seguenti fattori: le cause di esclusione e di morte, il rischio immunologico (presenza di antigeni proibiti ed anticorpi anti-HLA nei candidati ), la sopravvivenza dei pz, distinguendo quelli che hanno effettuato il trapianto da quelli che invece sono rimasti in LAT, i fattori predittivi di andamento sfavorevole o di rischio più elevato di non trapiantabilità.

RISULTATI

La popolazione oggetto di studio è risultata così costituita: a) 493 pz trapiantati; b) 294 pz non trapiantati, di cui 197 rimasti in LAT, 48 deceduti e  49 esclusi dalla LAT.

Pazienti trapiantati = 34.7% F, 65.3%M; età media all’ingresso in LAT 52±12 aa ed al TX 54±12 aa; patologie di base: glomerulonefrite primitiva o secondaria biopticamente documentata 22.8%, nefropatie tubulo-interstiziali acquisite o congenite 31.7%, nefropatia diabetica 8.3%, nefropatie vascolari 10.6%, nefropatie iatrogene 1.2%, IRC di ndd 25.4%.

Pazienti non trapiantati = 37.8% F, 62.2%M; età media all’ingresso in LAT 52±13 aa; patologie di base: glomerulonefrite primitiva o secondaria biopticamente documentata 23.1%, nefropatie tubulo-interstiziali acquisite o congenite 26.9%, nefropatia diabetica 13.3%, nefropatie vascolari 8.5%, nefropatie iatrogene 1.4%, IRC di ndd 25.8%.

Cause di decesso: eventi cardiovascolari 32.7%, infettivi 30.6%, cerebrovascolari 8.2%, 6.1% polmonari, 2% neoplasie, altro 6.1%, non specificata 14.3%. Solo il 4.1% dei pz è deceduto per problematiche cliniche già presenti all’ingresso in LAT.

Pz esclusi: 6.2% sul totale; età media 57 aa. Cause di esclusione: cardiologiche (16,3%),  vascolari (8,2%), neoplastiche (8.2%), motivi personali (61.2%), 6.1% problematiche cliniche plurime. Tra i pz esclusi per motivazioni personali, il 43.3% presenta un’età > 66 aa (variabile che nel calcolo del case-mix determina l’assegnazione di un livello di rischio elevato).

Rischio immunologico= Il 25.1% dei pz trapiantati presenta antigeni proibiti mentre tra i pz rimasti in lista la percentuale di questa popolazione è del 43.5% (p<0.001). La presenza di antigeni proibiti (sia totali che di classe I e/o II) è risultata essere correlata con il tempo di LAT (figura 1). Gli anticorpi anti-HLA sono stati definiti come PRA (panel reactive antibody): tra i trapiantati solo il 13.6% risulta avere una misurazione dei PRA storici (di cui inferiori al 15% nel 76% dei casi, tra 15-29% nel 5.3% dei casi, tra 30-59% nel 10.7% dei casi, tra 60-79% nel 5.3% dei casi, > 80% nel 2.7% dei casi)e il 15.2% dei PRA attuali (di cui inferiori al 15% nel 85% dei casi, tra 15-29% nel 4.5% dei casi, tra 30-59% nel 6% dei casi, tra 60-79% nel 3% dei casi, > 80% nel 1.5% dei casi); tra i non trapiantati solo il 22.1% risulta avere una misurazione dei PRA storici (di cui inferiori al 15% nel 66.1% dei casi, tra 15-29% nel 13.9% dei casi, tra 30-59% nel 12.3% dei casi, tra 60-79% nel 1.5% dei casi, > 80% nel 6.2% dei casi) ed attuali (di cui inferiori al 15% nel 59% dei casi, tra 15-29% nel 1.5% dei casi, tra 30-59% nel 3.1% dei casi, tra 60-79% nel 0% dei casi, > 80% nel 4.6% dei casi). Non sono emerse differenze significative confrontando la percentuale di anticorpi tra i due gruppi. Non è inoltre emersa nessuna correlazione tra presenza di antigeni di classe I o II e tempo di attesa in lista. È invece emerso un tempo di attesa maggiore (23,32 mesi)  per i pazienti con anticorpi rispetto a quelli senza (12,38 mesi).

Principali fattori di rischio identificati (figure 2-3-4):

1) diabete, con > rischio di decesso rispetto ai non diabetici sia in LAT (26,7% vs 14,1%, p=0,02), sia nel post-Tx (7,4% vs 2,6%, p=0,04), di esclusione dalla lista (10,2% vs 5,5%, p=0,045) e di non arrivo al Tx (46,9% vs 35,6%, p=0,016);

2) obesità, con > rischio di decesso rispetto ai non obesi in LAT (27,9% vs 14,7%, p=0,032); di esclusione dalla LAT (10,2% vs 5,5%, p=0,041) e di non arrivo al Tx (55,1% vs 35,5%, p=0,001);

3) età > 56 aa, con > rischio rispetto ai più giovani di decesso sia nel post- Tx (5,5% vs 1,2%, p=0,007) sia in LAT (23,5% vs 10,8%, p=0,003) e di esclusione dalla LAT (22,1% vs 12%, p=0,021).

La sopravvivenza a 1 e a 6 anni dei 493 trapiantati  è risultata superiore rispetto ai 294 pz rimasti in LAT (99,6% e 95,3% versus 93,9% e 70,8%; p<0.001). La percentuale totale di decessi nella popolazione esaminata risulta 8.3% (3.2% nei trapiantati, 16.7% nei non trapiantati). Nei pazienti obesi la percentuale di decessi è 16.7% versus 7.3% nei non obesi (p = 0.005), nei diabetici 16.4% versus 6.7% nei non diabetici (p<0.001), nei soggetti con età >56 aa 12.1% versus 4.8 nei soggetti con età <56aa (p<0.001)

CONCLUSIONI

La sopravvivenza dei pazienti sottoposti a trapianto, in tutte le categorie di rischio esaminate, è risultata superiore rispetto a quella dei pazienti rimasti in LAT. Il vantaggio offerto dal TX pertanto giustifica l'immissione in lista di pz anziani o con problematiche complesse.

La percentuale di pz che rinuncia al TX per scelta è risultata elevata nei pazienti anziani. Emerge l'importanza di un’adeguata informazione su ciò che l’iter di immissione in lista comporta e di indagare scrupolosamente le motivazioni psicologiche che spingono i pz anziani ad optare per il TX.

release  1
pubblicata il  18 settembre 2013 
da Scarrone Viviana, Daidola Germana, Tognarelli Giuliana, Simonato Francesca, Giovinazzo Gloria, Fop Fabrizio, Rossetti Maura, Luciano Francesca, Ranghino Andrea, Segoloni Giuseppe Paolo, Biancone Luigi
(S.C.U. Nefrologia, Dialisi e Trapianto renale, Università di Torino, A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Molinette)
Parole chiave: fattori di rischio, lista d'attesa, trapianto renale
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