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AKI e Trattamenti depurativi di area critica

ANALISI RETROSPETTIVA MONOCENTRICA DELL’OUTCOME E DELLA FUNZIONE RENALE RESIDUA DOPO DANNO RENALE ACUTO IN PAZIENTI CON MIELOMA MULTIPLO

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Introduzione

Il danno renale acuto (AKI) rappresenta una frequente complicanza del paziente con mieloma multiplo (MM), legato allo sviluppo di apoptosi tubulare prossimale e cast nephropathy.

La causa più comune di AKI in MM è rappresentata dall'eccessiva produzione di catene leggere libere, alla base di una nefropatia nota come rene da mieloma, in cui la principale lesione renale è prevalentemente una malattia caratterizzata da fibrosi tubulo-interstiziale, frequentemente associata con la presenza di catene leggere.

Il cardine della terapia è attualmente la rimozione dei fattori aggravanti (disidratazione,  ipercalcemia, nefrotossici) ed il precoce avvio del trattamento chemioterapico.

Questo approccio consente di evitare il peggioramento repentino della funzione renale in una buona percentuale di pazienti.

Recentemente è stato dimostrato che dialisi con filtri ad elevato cut-off possono potenzialmente aggiungere benefici clinici per pazienti affetti da AKI e MM.

Scopo del lavoro è stato:

  • la valutazione retrospettiva di AKI in pazienti con MM nel nostro centro;
  • la valutazione di outcome e funzione renale residua di questi pazienti.

Casistica e Metodi

Abbiamo analizzato in maniera retrospettiva tutti i pazienti ricoverati in ematologia  nel periodo 2011-2012, calcolando successivamente la quota di pazienti con insorgenza di AKI. Sono stati calcolati per tutti le tempistiche di insorgenza di AKI e le varie cause, la presenza di proteinuria di bence jones e la tipologia di MM nonchè la severità della malattia ematologica e renale mediante RIFLE scoring al momento del ricovero.

La diagnosi di MM è stata fatta mediante analisi di midollo osseo e immunoelettroforesi siero/urine (sec. linee guida internazionali). La prognosi, la mortalità  e il livello di funzionalità renale sono stati riconsiderati al momento della dimissione dal reparto di ematologia e a diverse tempistiche. In caso di necessità dialitiche venivano effettuate sedute di emodialisi mediante filtri ad elevato cut-off. 

Analisi statistica effettuata mediante test di Hemer-Lemeshow.

Risultati

Nel periodo 2011-2012 sono stati ricoverati in ematologia 69 pazienti successivamente afferenti al nostro centro. AKI veniva riscontrato in 21 pazienti (30.4%) (Figura 1).

Dall'analisi dei criteri RIFLE per i pazienti con AKI si riscontrava: 14.3% Risk, 19% Injury, 66.7% Failure.

Tra i pazienti con AKI si è reso necessario avviare il trattamento dialitico in 6 pazienti (28.6% ); tutti i pazienti in dialisi hanno utilizzato filtri ad elevato cut-off.

I valori medi di proteinuria al ricovero nella popolazione generale erano di 3.8 ± 7.2 g/24h (Figura 2); i valori medi di proteinuria di BJ nella popolazione generale erano del 42%.

Nella popolazione con AKI il valore medio di proteinuria era di 4.1 ± 3.8 g/24h (Figura 3); i valori medi di proteinuria di BJ erano del 47.6%. 

Il tipo di MM di più frequente riscontro nella popolazione generale era rappresentato dalla forma IgGK in 32 pazienti (46.4%); anche nei pazienti con AKI la tipologia IgGK era la più frequente (47%), seguita dalla forma IgAλ 38%.

Alla dimissione l'outcome dei pazienti con necessità dialitiche risultava ottimale (nessun decesso).

Dal riesame della casistica eseguito ad aprile 2013 risultavano deceduti tra i pazienti con AKI il 23.8% (Figura 4).

Il valore medio di creatinina nei pazienti sopravvissuti era di 1.4 ± 3.2 mg% ed il trattamento dialitico era stato avviato e proseguito nel 38.1% (Figura 5).

La terapia più frequentemente impostata  nei pazienti con AKI in corso di MM era rappresentata da cicli di bortezomib, talidomide e desametasone (66.6%) associati ad autotrapianto di cellule staminali (90.5%).   

Conclusioni

La nostra analisi retrospettiva ha portato a concludere:

  1. AKI rappresenta una frequente complicanza nei pazienti con MM;
  2. la mortalità dei pazienti non risulta elevata se si interviene precocemente mediante terapie ematologiche atte a limitare la produzione di catene leggere e l'autotrapianto di cellule staminali associate all’utilizzo di tecniche dialitiche con filtri appositi per la loro rimozione in caso di AKI;
  3. appare auspicabile una sempre maggiore collaborazione tra medici specialisti nefrologi ed ematologi, allo scopo di individuare e trattare il più precocemente possibile i pazienti con AKI in corso di malattia oncoematologica, allo scopo di avviare tempestivamente terapie mirate ed evitare o limitare la necessità dialitica.
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pubblicata il  14 settembre 2013 
da ¹Alessandro D Quercia, ¹Vincenzo Cantaluppi, ¹Sergio Dellepiane, ¹Ilenia Merlo, ¹Alberto Boido, ¹Luca Besso, ²Federica Cavallo, ²Alberto Rocci, ¹Giuseppe P. Segoloni, ¹Luigi Biancone
(¹SCU Nefrologia, Dialisi e Trapianti, Università di Torino, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza, Molinette, Torino, Italia; ²Unità di Ematologia e Trapianto di Midollo Osseo, Università di Torino, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza, Molinette, Torino, Italia)
Parole chiave: catene leggere, danno renale acuto, dialisi, insufficienza renale acuta, mieloma, mortalità
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