La colistina è stata recentemente rivalutata quale “rescue therapy” in infezioni sostenute da ceppi di batteri Gram negativi multiresistenti con sola sensibilita’ residua antibiotica alla colistina quali Acinetobacter Baumanni, Klebsielaa Pneumoniae KPC, Pseudomonas Aeruginosa ESBL (1). Un range terapeutico ristretto e la potenziale tossicita’ neurologica e renale rimangono importanti limitazioni all’uso in “sicurezza” della colistina, e ne limitano l’impiego (1,2). Inoltre, esiste incertezza sui reali effetti collaterali renali della colistina con le nuove formulazioni di farmaco (2).
In questo studio abbiamo valutato in maniera retrospettiva per un periodo di 3 anni l’outcome clinico di mortalita’ e di funzione renale di una popolazione di pazienti critici Grandi Ustionati, trattati con colistina per sepsi sostenute da bacilli Gram negativi con sensibilita’ antibiotica residua alla sola colistina.
Su un totale di 251 pazienti ricoverati nel periodo Gennaio 2008-Dicembre 2010 presso il Centro Grandi Ustionati di Torino, 30 pazienti sono stati trattati con colistina ev per infezioni sistemiche da Acinetobacter Baumanni (Figura 1).
Parametri clinici valutati: necessita’ di RRT (stadio 3_AKIN), mortalità, SOFA score, età, percentuale di ustione (TBSA), ventilazione meccanica, presenza di shock settico, creatininemia ad inizio terapia con colistina (Crs_inizio), dose giornaliera somministrata di colistina (Colist_die), dose totale somministrata di colistina (Colist_totale) e durata della terapia (Colist_durata).
Dei 30 pazienti, 11 hanno avuto necessita’ di CRRT (36%, gruppo CRRT) e 19 non sono stati dializzati (64%, gruppo no-CRRT). A fronte di una mortalita’ globale nei 30 pazienti del 36% (13/30), la mortalita’ nel gruppo CRRT (90.9%, 10/11) era significativamente piu’ elevata rispetto al gruppo no-CRRT (15.8%, 3/19, p<0.005) (Figura 1).
Andando a confrontare i parametri clinici tra il gruppo di dializzati e di non dializzati, i gruppi CRRT e no-CRRT non erano significativamente diversi in TBSA (30.5±4.6 vs 38.7±4.6%, p 0.25), ventilazione meccanica (11/11 vs 16/19 pazienti), presenza di shock settico (11/11 vs 14/19 pazienti), Crs_inizio (1.04±0.23 vs 0.79±0.08 mg/dl, p 0.22), Colist_die (4.27±0.86 vs 3.47±0.46 x106 unità/die, p 0.38) e Colist_totale (78.5.0±26.5 vs 82.6±9.3 x106 unità, p 0.86) (Figura 2).
Viceversa, vi erano differenze significative tra i gruppi CRRT e no-CRRT per SOFA score (13.2±0.5 vs 9.5±0.5, p <0.001), per età (68.5±4.2 vs 52.9±5.1 anni, p<0.04) e per Colist_durata (16.7±2.9 vs 25.8±2.6 giorni, p<0.04) (Figura 2).
I pochi lavori disponibili in pazienti ustionati che hanno valutato gli effetti collaterali renali della colistina non riportano di pazienti con evoluzione in AKIN-3 e necessità di CRRT (3-5).
Dall’analisi dei dati della nostra casistica emerge che l’eziologia del danno renale acuto e’ verosimilmente da ascrivere alla sepsi, e non ad un effetto tossico della colistina. Infatti la significativa differenza di SOFA score tra i gruppi suggerisce che nel gruppo CRRT il maggiore danno d’organo (e la necessità di CRRT) è dovuto alla maggiore gravita’ della sepsi.
Orientano in tal senso anche i dati, sovrapponibili nei gruppi CRRT e no-CRRT, sulle dosi di colistina/die e cumulativa somministrata. La differenza significativa di durata della terapia con colistina (minore nel gruppo CRRT vs no-CRRT, 17 giorni vs 26 giorni, p<0.04) è espressione soltanto della ridotta sopravvivenza dei pazienti del gruppo CRRT.
In conclusione, nei grandi ustionati con infezioni da Gram-negativi trattati con colistina l’incidenza di danno renale acuto da richiedere una CRRT è molto elevata nei pazienti con shock settico da Acinetobacter Baumanni.
A sua volta, come gia rilevato in una nostra precedente casistica (6), necessità di CRRT e mortalita’ sono dati clinici fortemente associati.
1) Bergen PJ, Landersdorfer CB, Lee HJ, Lia J. Nation RL. ‘Old’ antibiotics for emerging multidrug-resistant bacteria. Curr Opin Infect Dis 2012; 25:626–633
2) Falagas ME, Kasiakou SK. Toxicity of polymyxins: a systematic review of the evidence from old and recent studies, Critical Care 2006; 10: R27
3) Rosanova M, Epelbaum C, Noman A, Villasboas M, Alvarez V, Berberian G, et al. Use of colistin in a pediatric burn unit in Argentina. J Burn Care Res 2009;30:612.
4) Goverman J, Weber JM, Keaney TJ,SheridanRL. Intravenous colistin for the treatment of multi-drug resistant, gram-negative infection in the pediatric burn population. J Burn Care Res 2007;28:421.
5) Ganapathy H, PalSK, Teare L, Dziewulski P. Use of colistin in treating multi-resistant Gram-negative organisms in a specialised burns unit. Burns 2009;36(4):522–7.
6) Mariano F, Tedeschi L, Morselli M, Stella M, Triolo G. Normal citratemia and metabolic tolerance of citrate anticoagulation for hemodiafiltration in severe septic shock burn patients. Intensive Care Med 2010; 36:1735-43.
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