Premessa

La formazione e l'addestramento pratico in Medicina sono trascurati e si passa direttamente dalla teoria al fare sul campo. È necessario quindi acquisire una metodologia moderna dove la simulazione è lo strumento principale e "l'errore" serve per "imparare", tutto ciò con l’obiettivo di:

1. Arrivare all'acquisizione di "consapevolezza" circa la gestione degli eventi sostituendo le lezioni frontali con simulazioni mirate ad obiettivi specifici, nel contesto di uno scenario clinico assolutamente realistico;
2. Acquisire comportamenti consapevoli e responsabili nei confronti di interventi assistenziali non routinari comunque previsti ma non prevedibili;
3. Creare sinergie e collaborazioni multidisciplinari;
4. Acquisire capacità operative del lavoro in equipe e quindi Gestione del team /ruoli-funzioni e Gestione del Rischio Clinico.

Metodi

In più eventi sono state simulate storie e scenari utilizzando esperienze passate o potenzialmente realizzabili. Il tutto anticipato da briefings e discussioni comuni sugli argomenti e gli scenari da affrontare. Esecuzione della simulazione e quindi debriefing collegiale con ricerca di errori attivi/latenti (anche dopo  verifica delle linee guida internazionali quando applicabili). Utilizzo di indicatori per la misura delle performance.

Le simulazioni eseguite a tutt’oggi sono state: 

Una nell’ambito delle maxiemergenze (maxi incidente in cantiere edile con conseguente rabdomiolisi da schiacciamento in operaio finito sotto le macerie e le impalcature), valutazione dei tempi di azione della filiera degli interventi (tempi di arrivo delle autoambulanze, delle squadre di soccorritori, triage delle vittime e tempi di arrivo nelle sedi più opportune dell’Ospedale) fino al trattamento del pz/manichino con CRRT in ambito rianimatologico.

10 nell’ambito dell’emergenza traumatologica (incidenti stradali o lavorativi con trauma toracico e schock ipovolemico). Valutazione delle performace rianimato logiche e chirurgiche e dei tempi di organizzazione degli eventuali interventi depurativi dopo gli episodi.

19 nell’ambito dell’emodialisi (eventi negativi in dialisi: embolia gassosa, ipovolemia, iperkaliemia, ipokaliemia, edema polmonare acuto e shock anafilattic) (Figure 1 e 2).

Valutazione delle performance rianimatologiche e dei tempi di intervento medico ed infermieristico.

Risultati

L’addestramento/ simulazione ha riguardato un totale di 52 medici (8 nefrologi, 24 rianimatori e 20 del PS e 118), 112 infermieri (di cui 38 dell’Emodialisi) e 45 autisti dell’emergenza 118.

Il 100% dei partecipanti ha riferito che la simulazione ha contribuito ad un miglioramento della loro attività professionale, attraverso la misurazione e la revisione delle performance durante i vari eventi e la  promozione, in modo proattivo della riduzione dell'errore. Tra le tipologie di partecipanti risulta chiara la minore presenza di medici afferenti all’ambito della Emodialisi, probabilmente per la errata sensazione di essere controllati e quindi giudicati nello svolgimento di azioni rese complesse dall’urgenza. Tra l’altro  hanno tutti ribadito l’utilità  delle simulazioni di eventi poco abituali nell’ambito del trattamento Emodialitico, ma che se non risolti possono portare all’exitus del paziente.

Tabella 1: Eventi negativi durante la seduta dialitica legati al paziente o alla tecnologia o ad entrambe

Discussione

La simulazione medica è in grado di cogliere o rappresentare l ’ampia gamma di problemi intra o post - dialitici in modo più immediato per il discente piuttosto che dovere aspettare la situazione reale (Tabella 1). Tali simulazioni offriranno la possibilità di vedere e fare esperienza, soprattutto su problemi rari (quali ad esempio l’embolia gassosa, o l’ipokaliemia o lo schock anafilattico) che implicano rischio con una frequenza bassa, ma un’elevata posta in gioco. Il vantaggio per l’Istruttore è rappresentato dal fatto che l’addestramento può essere di ampia portata; introdotto in modo controllato si possono stabilire piani di studio uniformi e standardizzare le performance. L’opportunità, per chi sta imparando, di avere esperienze educative riproducibili e standardizzate nelle quali partecipare attivamente e non come osservatore passivo, è una qualità importante delle simulazioni mediche ad alta fedeltà. Le esperienze di apprendimento in Emodialisi, da noi verificate nell’immediato con i discenti, sono risultate profonde e  adattate alle necessità  di ciascun individuo. Suddividere le complesse attività  eseguite durante la seduta emodialitica, in piccoli componenti, ha consentito di sviluppare e perfezionare da parte dei discenti ,  la presa di coscienza sulle soluzioni  di eventi negativi potenzialmente possibili  anche se rari. In questo modo e grazie alla disponibilità della simulazione, i discenti hanno avuto la possibilità di fare e correggere i propri errori clinici senza nessuna conseguenza negativa, mentre gli istruttori  hanno potuto dare tutta la propria attenzione senza doversi preoccupare dei pazienti: la qualità dell’insegnamento in seguito alle distrazioni che si verificano nel contesto reale dell’assistenza al paziente viene diluita in momenti di perdita di acquisizioni che quindi compromettono le opportunità di apprendimento. Una caratteristica fondamentale della simulazione ad alta fedeltà è stata l’opportunità per i discenti di lavorare “sul campo” e fare una costante pratica per il miglioramento delle proprie capacità tecniche (technical skills)  correggendo gli errori, perfezionando la propria prestazione e rendendo la dimostrazione delle competenze più automatica e coerente. A nostro parere i risultati della pratica ripetitiva permettono l’acquisizione delle competenze in periodi più brevi rispetto all’esposizione al lavoro di routine dei reparti. Un corretto processo di sviluppo delle esercitazioni, che va dalla concettualizzazione delle stesse alla loro realizzazione e all’analisi critica delle azioni svolte, con l’utilizzo di una metodologia di valutazione ben codificata, che consenta l’articolarsi di un valido e prestrutturato debriefing, rappresenta il requisito indispensabile affinché la simulazione abbia un impatto tale da cambiare il comportamento, l’organizzazione e la leadership (non-technical skills) e quindi migliorare l’efficacia della risposta. Unico dato negativo da segnalare, la scarsa adesione agli incontri dei Medici provenienti dall’Emodialisi (meno del 10%) rispetto agli Infermieri. A nostro parere tale atteggiamento è dovuto ad una diffidenza legata alla convinzione e quindi al fastidio di sentirsi sotto esame, quando al contrario lo spirito e l’obiettivo della simulazione è la semplice registrazione della reazione individuale di fronte ad eventi non previsti e quindi alla discussione tra pari su come trovare la soluzione migliore per ridurre il rischio clinico. Adesione che al contrario in altri ambiti specialistici (anestesisti, emergentisti ecc...) ha da sempre trovato larghi consensi e voglia di essere misurati. Teniamo a sottolineare che durante la simulazione i medici non vengono mai valutati professionalmente.

Conclusioni

La simulazione ha dimostrato di essere una efficace metodologia in grado di stimolare l'autocritica degli operatori, ma ancora con remore e timori soprattutto da parte dei medici Nefrologi, timorosi di essere valutati più sulle capacità tecniche che non su quelle organizzative e di leadership.