RAZIONALE

Le calcificazioni valvolari nei pazienti emodializzati presentano un’elevata prevalenza ed una progressione nettamente più accelerata (Faggiano P. - 1996 [1]).

Questo ha suggerito che, oltre all’invecchiamento, siano responsabili della eccessiva calcificazione vascolare e valvolare, in questa popolazione di pazienti, anche le alterazioni del metabolismo calcio-fosforo (Raggi P. - 2002 [2]).

Inoltre, l’importanza delle calcificazioni vascolari e valvolari nei pazienti uremici in dialisi deriva dalla stretta associazione tra calcificazioni valvolari e calcificazioni arteriose coronariche (CAC), e tra queste e l’aterosclerosi, come dimostra il loro simile meccanismo patogenetico, ossia l’infiammazione.

È possibile quindi considerare la calcificazione valvolare come un marker di calcificazioni arteriose e di aterosclerosi sistemica nei pazienti uremici (Angela Yee-Moon Wang - 2005) [3], per cui la sua coesistenza con altre complicanze aterosclerotiche indica una maggiore gravità della patologia ed ha il peggior out come (Angela Yee-Moon Wang - 2003 [4] (full text)).

Esse presentano quindi un significativo valore prognostico, essendo, sia per la loro presenza che per la loro severità, un forte fattore predittivo di mortalità.

Abbiamo condotto uno studio osservazionale trasversale esaminando gli esami ecocardiografici di un campione di pazienti emodializzati con lo scopo di identificare:

• le modificazioni morfo-funzionali degli apparati valvolari specifiche nei pazienti uremici in emodialisi rispetto alla popolazione generale,
• i diversi patterns di calcificazione valvolare, in termini di sedi anatomiche dei depositi calcifici e di implicazioni funzionali,
• la correlazione eventualmente esistente con le alterazioni metaboliche caratteristiche della malattia renale con la prognosi.

CASISTICA E METODI

Sono stati arruolati 51 pazienti (36 uomini e 15 donne), in trattamento emodialitico sostitutivo presso il Centro Dialisi del Policlinico di Bari, la cui età media è risultata essere di 62,06 ± 13,89 anni, in dialisi da 62,54 ± 53,52 mesi.

I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base alla presenza (25 pazienti) o meno (26 pazienti) di calcificazioni valvolari all’ecocardiografia.

I dati ecografici della popolazione dialitica sono stati confrontati con quelli di uno studio condotto su una popolazione di 520 anziani non affetti da patologia renale, di età  ≥65 anni, divisa in gruppi per fasce di età: young old= 65-74 anni (129 uomini e 124 donne), middle old= 75-84 anni (90 uomini e 96 donne), oldest old= ≥85 anni (83 uomini e 48 donne).

Al momento dell’indagine ecocardiografica sono stati dosati alcuni parametri di laboratorio quali: emoglobina (Hb), Calcio, Fosfato, PTH, glicemia, profilo lipidico (Col. Tot, Col. HDL, Trigliceridi), Albumina, PCR.

RISULTATI

Nella nostra casistica la prevalenza delle calcificazioni valvolari è stata del 49%. Le sedi più comuni di calcificazioni sono le cuspidi della valvola aortica (39,2%), mitralica (15,7%), l’anulus mitralico (21,6%), ed i muscoli papillari e le corde tendinee (7,8%). Sono inoltre presenti con elevata prevalenza disfunzioni valvolari, come insufficienza della valvola aortica (45,1%), mitralica (64,7%) e tricuspidalica (54,9%) con stenosi emodinamicamente significative nel 4% dei casi (figura 1).

Il confronto tra la nostra popolazione e la popolazione di anziani ha evidenziato in maniera statisticamente significativa un rischio maggiore per i soggetti in trattamento emodialitico di sviluppare sclerosi ed insufficienza valvolare.

Il rischio di sviluppare calcificazioni valvolari è invece paragonabile tra le due popolazioni, nonostante l’età media dei soggetti dializzati sia inferiore, a conferma di un’insorgenza delle calcificazioni valvolari più precoce di almeno 10 anni nei soggetti in dialisi, tra l’altro con aspetti morfo-funzionali caratteristici, quali la presenza di calcificazioni a livello delle corde tendinee e dei muscoli papillari della valvola mitrale, reperto esclusivo della popolazione di ultra-ottantacinquenni, presente nel 7,8% dei nostri pazienti.

Effettuando un confronto con gli anziani appartenenti alle tre fasce d’età in maniera separata, appare evidente come i soggetti dializzati abbiano, rispetto agli young old, un rischio doppio (OR: 2,69) di sviluppare calcificazioni della aorta, e un rischio quadruplo (OR: 4,57) di sviluppare calcificazioni della mitrale (Figura 2), e, rispetto agli oldest old, lo stesso rischio di sviluppare calcificazioni, sclerosi e rigurgiti valvolari.

Esiste inoltre una correlazione significativa (p<0,001) fra ispessimento e progressione verso la calcificazione della valvola aortica e mitralica.

All’interno della popolazione dialitica abbiamo effettuato un ulteriore confronto tra i pazienti con calcificazioni valvolari e quelli senza calcificazioni, per cercare eventuali correlazioni con lo stato metabolico dei soggetti.

I risultati mostrano una significatività statistica fra le calcificazioni valvolari e l'età anagrafica (p=0,004), l'età dialitica (p=0,042), il grado di ipertrofia cardiaca, i maggiori livelli sierici di fosforo (p<0,004) e i valori di colesterolo HDL bassi (p<0,001). I livelli sierici del calcio e del PTH non sono invece significativamente differenti tra i soggetti con e senza calcificazioni (figura 3).

Nonostante questo studio non abbia previsto un periodo di follow up, nei sei mesi successivi alla esecuzione dell’ecocardiografia, abbiamo osservato la morte di 7 pazienti, di cui 4 con calcificazioni valvolari, e 3 senza. Il dato interessante è stato che in tutti gli exitus associati a calcificazioni valvolari i depositi calcifici interessavano anulus e/o corde tendinee della mitrale, ed in due di questi erano colpite entrambe le valvole, a sottolineare che la severità della malattia calcifica può avere un significato prognostico.

CONCLUSIONI

La calcificazione valvolare rappresenta una importante complicanza dello stato uremico, con possibili implicazioni prognostiche.

Nei pazienti sottoposti a terapia dialitica cronica la prevalenza delle calcificazioni valvolari è significativamente maggiore rispetto alla popolazione generale di età comparabile.

Nel nostro subset di pazienti esaminati con età media di 62,06 + 13,89 anni il rischio di calcificazioni valvolari con le conseguenti implicazioni funzionali non è significativamente differente da quello rilevabile nella popolazione generale di età > 85 anni, a conferma che la condizione di uremia incide negativamente sull’età biologica dei pazienti (figura 4).

La frequente assenza di sintomi è una conferma della necessità di attuare dei programmi di prevenzione sulla progressione delle calcificazioni, o sulla loro insorgenza nei soggetti che non le hanno ancora sviluppate, essendo peraltro improbabile una loro regressione.

Tenuto conto che le calcificazioni sono collegate da un punto di vista patogenetico ai fattori di rischio aterogeni, ma anche uremia-correlati, è necessario individuare i fattori di rischio modificabili su cui andare ad agire. Fermo restando che il controllo della dislipidemia, del volume e della pressione arteriosa sono fondamentali nella gestione del paziente uremico, il controllo della fosforemia ha senz’altro un ruolo centrale nella strategia terapeutica da adottare in questi pazienti.