RAZIONALE

La malattia renale cronica (MRC) rappresenta un importante problema di salute pubblica data la sua alta prevalenza, 26 milioni di individui nel mondo ne sono affetti, nonché l’elevata morbilità e mortalità che la caratterizzano. Nella malattia renale cronica la patologia cardiovascolare rappresenta la principale causa di morte, oltre il 30% rispetto alla popolazione generale di pari età (National kidney foundation-2002 [1]). Una così elevata mortalità cardiovascolare non si può spiegare attraverso i soli fattori di rischio tradizionali

(Muntner P [2] (full text)-2002 [2] (full text)). Per questo motivo è sempre crescente l’interesse e la ricerca di fattori di rischio non tradizionali che possano spiegare questa elevata mortalità, tra questi negli ultimi anni sono emersi il deficit di vitamina D e l’insulino-resistenza (IR) (Sarnak MJ-2003 [3] (full text)).

L’insufficienza o la carenza di vitamina D è molto diffusa nei pazienti con insufficienza renale cronica ed è associata ad un aumento dei tassi di mortalità. I valori circolanti di 25-idrossivitamina D [25 (OH) D] sono utilizzati per la determinazione dello status della vitamina D. L’ormone paratiroideo sierico (iPTH) aumenta progressivamente quando la 25 (OH) D scende sotto 75 nmol / l. Le concentrazioni di 25 (OH) D inferiori a 50 nmol / l, o anche al di sotto di 25 nmol / l, sono frequentemente osservate nella popolazione generale e, anche se individuate, restano generalmente non trattate.

La vitamina D agisce attraverso il suo recettore (VDR), che è espresso non solo negli organi bersaglio classici (osso, ghiandole paratiroidee, reni e intestino), ma anche in altre sedi tra cui le cellule muscolari lisce vascolari e i miociti cardiaci. Pertanto, la carenza della forma attiva di vitamina D nella MRC può spiegare diverse anomalie nelle funzioni biologiche cardiache e vascolari e l’aumentata mortalità in questa condizione patologica (John H. Lee-2008 [4]). Infatti studi recenti hanno dimostrato che l'associazione tra la carenza di vitamina D e l’ipertrofia ventricolare sinistra (LVMI), osservate nei pazienti con MRC, si manifesta alterando le componenti strutturali dei miociti cardiaci, determinando un aumento della massa ventricolare sinistra e la presenza di disfunzione diastolica (D. Martins-2007 [5]).

L’insulino-resistenza è comune nei pazienti con MRC lieve-moderata ed è causata dalla soppressione della trasduzione del segnale, per inibizione della fosfatidilinositolo3chinasi (PI3K-Akt) associata al recettore per l’insulina. Questa alterazione del segnale può essere provocata dall’infiammazione sistemica, dall’acidosi metabolica, dall’elevata concentrazione plasmatica di adipochine e fetuina A, dal deficit di vitamina D e dalla riduzione dell’eritropoietina plasmatica (Becker B-2005 [6] (full text)).

L’IR, oltre ad essere un fattore di progressione della malattia renale cronica, è un fattore predittivo indipendente di malattia cardiovascolare: si associa, infatti, ad un’aumentata incidenza di cardiopatia ischemica, di ipertrofia ventricolare sinistra e di scompenso cardiaco (Debasish Banerjee-2011 [7]).

Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare la relazione trai fattori di rischio non tradizionali (deficit di Vitamina D e IR) nei primi tre stadi di MRC e i parametri ematochimici ed ecocardiografici, in pazienti non affetti da diabete mellito.

CASISTICA E METODI

Sono stati arruolati consecutivamente 67 pazienti affetti da IRC al I, II e III stadio K/DOQI (30 < VFG < 90 ml/min), di cui 27 ♀ e 40 ♂, e 15 controlli sani con età media di 51 +/-14,2. Sono stati esclusi dal nostro studio pazienti con segni e sintomi di scompenso cardiaco, pazienti affetti da diabete mellito ed ipertensione arteriosa con scarso controllo pressorio. Il nostro campione è stato sottoposto ad esami antropometrici, ematochimici e strumentali. La velocità di filtrazione glomerulare (VFG) è stata calcolata con la formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), come descritto da Levey et al. (Levey AS-2007 [8] (full text) (full text)) L’IR è stata valutata con l’HOMA-IR (homeostasis model assessment), come descritto da Mathew et al. (Matthews DR 1985 [9]) L’indice di massa ventricolare sinistra (LVMI) è stato calcolato mediante la formula di Devereux. (Lang RM-2005 [10]) I dati sono stati analizzati tramite software SPSS Statistic versione 17.0.

RISULTATI

Non vi erano differenze statisticamente significative di età, sesso, altezza, peso, BMI, sodiemia, potassiemia, calcemia, fosforemia, prodotto Ca*P, glicemia, colesterolemia HDL, trigliceridemia tra i gruppi. La media dei valori di LVMI era significativamente maggiore nei pazienti con MRC (I, II e III stadio) rispetto ai controlli (139±19 vs. 104±22, p=0.037) (Figura 1). L‘insulinemia e i livelli di iPTH erano aumentati nei pazienti con MRC mentre i livelli sierici di 25-idrossicolecalciferolo erano significativamente ridotti (p=0.044; p=0.012; p=0.038) (Figura 2, Figura 3, Figura 4). Una correlazione positiva è stata trovata tra LVMI e HOMA-IR (r=0.669, p=0.001) (Figura 5).

CONCLUSIONI

Questo studio suggerisce un’associazione tra la carenza di vitamina D, l’aumento di iPTH e l’insulino-resistenza con un  aumento della massa ventricolare sinistra già negli stadi precoci di MRC, pertanto la 25-idrossi vitamina D e il iPTH sembrano essere fattori predittivi indipendenti dell’incremento del LVMI.

La carenza di forme attive di vitamina D nei primi stadi di MRC può spiegare le alterazioni che si sviluppano a livello cardiovascolare, come dimostrato dalla correlazione statisticamente positiva tra deficit di vitamina D e LVMI, e la ridotta sopravvivenza di questi pazienti, indipendentemente dall’età, dal peso e dall’abitudine al fumo. La supplementazione di vitamina D è consigliabile, in quanto semplice, poco costosa e con scarsi effetti collaterali dato l’ampio range terapeutico (4).

L'insulino-resistenza (IR) ha una correlazione statisticamente significativa con l’aumento del LVMI e può essere considerato un fattore di rischio cardiovascolare indipendente in pazienti non affetti da diabete mellito nelle fasi precoci di MRC. Il controllo del peso, la riduzione della dose giornaliera di carboidrati con una quota energetica adeguata, una corretta attività fisica, la sospensione o riduzione di terapia steroidea, se possibile, potrebbero ridurre il rischio di sviluppare un diabete mellito di nuova insorgenza e ridurre le complicanze cardiovascolari e renali dovute all’IR (7).

In conclusione, definendo il deficit di vitamina D e l’IR fattori di rischio non tradizionali, presenti anche nei primi stadi di MRC, è consigliabile un attento e precoce monitoraggio ed un eventuale trattamento che possa ridurre il rischio cardiovascolare cosi elevato in questi pazienti.