La Malattia renale cronica(MRC) èuna delle malattiepiù diffusein tutto il mondo, in Italia interessa 5 milioni di persone con 50.000 persone sottoposte a trattamento dialitico e 10.000 nuovi ingressi in dialisi ogni anno. La mortalitànei pazienti con malattiarenale allo stadio terminale(ESRD) èda 10 a 20voltesuperiore a quelladellapopolazione generale di pari etàe la malattia cardiovascolareè la piùfrequente causa dimorbilità e mortalità in questi pazienti (Allan J. Collins-2009 [1] (full text)). I pazienti sottoposti a terapia sostitutiva presentano una elevata prevalenza di ipertensione arteriosa, un importante fattore di rischio cardiovascolare, dovuto principalmente ad un aumento della rigidità arteriosa e al sovraccarico di volume (Foley RN-1996) [2]. L’elevata pressione arteriosa sistolica potrebbe accelerare la rigidità delle grandi arterie e quindi perpetuare un circolo vizioso, inoltre l’ipertensione aumenta il postcarico a livello ventricolare sinistro così come la richiesta di ossigeno ed è connesso allo sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra. Quest'ultima condizione è un predittore di mortalità nei pazienti con ESRD (Su WS-2011 [3] (full text)), infatti rende il miocardio particolarmente vulnerabile all'ischemia e queste due condizioni possono favorire la comparsa di anomalie a livello del sistema di conduzione cardiaco. In questi pazienti, infatti, possono essere presenti disturbi della depolarizzazione ventricolare che riflettono anomalie strutturali ventricolari e disturbi della ripolarizzazione ventricolare che determinano una instabilità elettrica in un quadro piuttosto eterogeneo, legato anche ad alterazione elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base che si possono associare a morte cardiaca improvvisa (3). Inoltre questi pazienti presentano delle alterazioni del metabolismo minerale e dell’equilibrio acido-base con alterati livelli sierici di Calcio, fosforo, bicarbonati e ormone paratiroideo (iPTH), con malattie ossee correlate e calcificazioni a livello cardiovascolare (CC) che possono ulteriormente aumentare il rischio di morte in questa popolazione. L’ECG standard ha un'utilità limitata nel predire gli eventi cardiaci, anche se la costante e frequente valutazione della ripolarizzazione ventricolare (QT, QTc) e la valutazione dell’indice cardio-toracico possono aiutare ad identificare precocemente soggetti particolarmente a rischio (Stewart GA-2005 [4], John Kyriazis-2004 [5] (full text)).Loscopo di questo studioè quello di valutare il controllodella pressione arteriosa, il controllo metabolico e le alterazionicardiovascolari(rapportocardio-toracico(CTR),alterazioni dellaripolarizzazione ventricolare, CC eLVH),nei pazienti sottoposti a trattamento sostitutivo con dialisi peritoneale (DP) ed emodialisi (HD).
Un totale di 49 pazienti è stato arruolato in questo studio, di cui 25 sottoposti ad HD e 24 a DP. L'età media era di 67,5 +/- 11 anni. Esami ematochimici, indici di flogosi, metabolismo minerale, iPTH, ed EGA sono stati eseguiti in tutti i pazienti. Clinica BP è stata presa come media delle tre letture e classificato secondo la National High Blood Pressure Education, Program Fourth Report. Ecocardiografia Bidimensionale ed M-mode è stata eseguita in ciascun paziente per determinare l’indice di massa ventricolare sinistra (LVMI), mediante la formula di Devereux, e la presenza di calcificazioni cardiache (CC). La radiografia del torace è stata utilizzata per valutare il CTR. Inoltre, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad ECG per la valutazione della ripolarizzazione ventricolare. I dati sono stati analizzati mediante software SPSS Statistic versione 17.0.
Non ci sono statedifferenze statisticamente significativedi età, sesso, altezza, peso,BMI, sodiemia, potassiemia, calcemia, fosforemia,prodotto Ca*P, glicemia, emoglobinemia (Hg), colesterolemia HDL, trigliceridemia, pH e la concentrazionedibicarbonatitra i due gruppi. Nei pazienti in DP era presente un minor controllo pressorio rispetto ai pazienti in HD (SBP p=0.019, DBP p=0.017, MBP p=0.007) (figura 1) Il valore mediodiLVMIera significativamente più altoneipazienti sottoposti a DPrispetto aipazienti sottoposti aHD(139±19vs104±22, p=0.037)(figura 2). Le analisihanno evidenziatouna marcatacorrelazione tra i livelli diiPTH, proteinaCreattiva (PCR) elapresenzadi ipertrofiaventricolare sinistra nei pazienti in DP(r=0,704, p=0,041, r = 0,701, p=0,032)(figura 3, figura 4), tuttavia, non è stata evidenziata una correlazione significativa tra Ca e P sierici e LMVI. L'indicecardio-toracicoè risultato aumentato nei pazientisottoposti a DP rispetto ai pazienti in HD (p<0.001)(figura5), mentre non sono state riscontrate differenzestatisticamente significative nella valutazionedella ripolarizzazione ventricolareenella determinazione dellecalcificazionicardiachetra i due gruppi. Anche le alterazioni dell’equilibrio acido-base non hanno presentato differenze significative.
L'ipertensione arteriosa nei pazienti in dialisi è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra (LMV), la cui principale causa è il sovraccarico di volume. Nel nostro studio abbiamo riscontrato un miglior controllo pressorio nei pazienti in HD rispetto ai pazienti in DP, questo sembra dovuto ad un controllo dei fluidi più adeguato. Questa condizione ha portato allo sviluppo di ipertrofia ventricolare sn nei pazienti sottoposti a DP con una marcata correlazione tra i livelli di iPTH e PCR, che risultavano aumentati, e la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra nei pazienti in DP. Maggiore apporto dietetico di Na, sopravvalutazione del peso secco del paziente e ultrafiltrazione inadeguata dal peritoneo sono stati implicati nel sovraccarico di volume nei pazienti in DP, soprattutto nei pazienti con una riduzione della funzione renale residua, infatti le caratteristiche cliniche della iperidratazione sono evidenti in circa un quarto dei pazienti sottoposti a PD mentre la latente iperidratazione è abbastanza frequente. Rottembourg ha monitorato le pressioni a livello dei capillari polmonari in pazienti sottoposti a PD e ha scoperto che erano costantemente sovraidratati. L'iperidratazione è ulteriormente dimostrabile quando i pazienti in DP vengono trasferiti in HD, infatti nei primi tre mesi dal trasferimento in HD, sono riportate significative diminuzioni nel peso secco e nei livelli pressori. Il sovraccarico cronico e asintomatico di liquidi contribuirebbe allo sviluppo dell’ipertensione arteriosa, dell’ipertrofia ventricolare sinistra o direttamente alla dilatazione cardiaca, dunque un predittore di mortalità nei pazienti in DP (Enia G-2001 [6] (full text) (full text)). La DP è una terapia domiciliare, che garantisce una adeguata e costante ultrafiltrazione, mantenendo una maggiore stabilità emodinamica, permette la conservazione della funzione renale residua, consente una migliore qualità della vita attraverso una maggiore sensazione di indipendenza dalla struttura ospedaliera e con costi contenuti. In questi pazienti però rimane difficile la valutazione dello stato di volume, sia per la mancanza di una chiara definizione di peso secco che per i cambiamenti a cui va incontro la membrana peritoneale, pertanto il concetto di adeguatezza dialitica dovrebbe comprendere il controllo rigoroso della pressione sanguigna e la normalizzazione dello stato del volume extracellulare (Koc M-2002 [7] (full text) (full text), Tonbul Z-2002 [8] (full text) (full text)). I valori di i-PTH e PCR erano significativamente più alti nei pazienti in DP rispetto ai pazienti sottoposti ad HD, questo si associa spesso ad una carenza di vitamina D3, quasi universale nei pazienti in PD, ed è stata associata ad un aumento del rischio cardiovascolare e della mortalità (10). Considerata l’elevata morbilità e mortalità, in questi pazienti è importante una monitorizzazione continua dei fattori di rischio cardiovascolari anche attraverso indagini semplici e a basso costo come ECG, EGA ed Rx torace.
[1] Collins AJ, Foley RN, Gilbertson DT et al. The state of chronic kidney disease, ESRD, and morbidity and mortality in the first year of dialysis. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2009 Dec;4 Suppl 1:S5-11 (full text)
[2] Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. Kidney international 1996 May;49(5):1379-85
[3] Su WS, Gangji AS, Margetts PM et al. The fluid study protocol: a randomized controlled study on the effects of bioimpedance analysis and vitamin D on left ventricular mass in peritoneal dialysis patients. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2011 Sep-Oct;31(5):529-36 (full text)
[4] Stewart GA, Gansevoort RT, Mark PB et al. Electrocardiographic abnormalities and uremic cardiomyopathy. Kidney international 2005 Jan;67(1):217-26
[5] Kyriazis J, Pikounis V, Smirnioudis N et al. Use of the QTc interval and QTc dispersion in patients on haemodialysis: assessment of reproducibility. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2004 Feb;19(2):516-7 (full text)
[6] Enia G, Mallamaci F, Benedetto FA et al. Long-term CAPD patients are volume expanded and display more severe left ventricular hypertrophy than haemodialysis patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2001 Jul;16(7):1459-64 (full text)
[7] Koc M, Toprak A, Tezcan H et al. Uncontrolled hypertension due to volume overload contributes to higher left ventricular mass index in CAPD patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2002 Sep;17(9):1661-6 (full text)
[8] Tonbul Z, Altintepe L, Sözlü C et al. Ambulatory blood pressure monitoring in haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Journal of human hypertension 2002 Aug;16(8):585-9 (full text)
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