Introduzione

Il leakage peritoneo-pleurico è una complicanza rara, seppur ben conosciuta, del trattamento dialitico peritoneale. Consiste nel passaggio, attraverso il diaframma, di liquido dialitico verso il cavo pleurico. Gli studi clinici hanno evidenziato, nei pazienti in dialisi peritoneale, un’incidenza di leakage peritoneo-pleurico compresa tra l’1.6 e il 10% Kawaguchi - 1996 [1], Chow - 2003 [2], Szeto - 2004 [3], Van Dijk - 2005 [4] (full text). A causa della protezione data dal foglietto pericardico, la maggior parte dei casi interessa l’emitorace destro, solo il 12% dei casi descritti in letteratura coinvolge l’emitorace sinistro Nomoto - 1989 [5].

Scopo del lavoro

Lo scopo di questo lavoro è stato quello di riportare un raro caso di leakage peritoneo-pleurico trattato con una tecnica chirurgica innovativa.

Descrizione del caso

Descriviamo il caso di una donna di 41 anni, affetta da insufficienza renale cronica (secondaria a nefropatia IgA diagnosticata nel 2007). All’anamnesi una nefrectomia parziale destra all’età di 9 anni per una cisti renale e due gravidanze a termine. Per il peggioramento della funzione renale, nell’agosto 2012 è stato posizionato catetere peritoneale di Tenckoff tipo Swan Neck e, nell’ottobre 2012, ha iniziato la dialisi peritoneale manuale incrementale (CAPD) con uno scambio da 1500 ml di icodestrina.

A febbraio 2013 ha presentato un quadro clinico caratterizzato da dispnea ingravescente e progressiva riduzione dell’ultrafiltrato. L’esame obiettivo evidenziava una notevole riduzione del fremito vocale tattile, ottusità plessica e assenza del murmure vescicolare alla base sinistra, i restanti parametri clinici erano nella norma.

Nel sospetto di una comunicazione peritoneo-pleurica, è stata effettuata una radiografia del torace che ha evidenziato la presenza di un cospicuo versamento pleurico basale sinistro (Figura 1). È stata pertanto eseguita una TAC torace che ha confermato la presenza del versamento pleurico sinistro con atelettasia quasi completa del lobo inferiore omolaterale (Figura 2). È stato praticato un drenaggio tipo pleurocath, con esito di 2100 ml di liquido (trasudato). L’esame chimico-fisico non ha, però, evidenziato un gradiente di glucosio che permettesse di porre diagnosi di certezza di versamento pleurico secondario a leakage peritoneo-pleurico.

È stata quindi effettuata una peritoneo-TC, previo scambio dialitico e opacizzazione della cavità peritoneale con Gastrografin^®, che ha documentato il passaggio del mezzo di contrasto al cavo pleurico sinistro.

È stata temporaneamente sospesa la CAPD e iniziato il trattamento emodialitico.

Per consentire alla paziente, fortemente motivata, di riprendere la dialisi peritoneale, nel marzo 2013 è stata praticata una VATS (video-assisted thoracic surgery), che ha evidenziato un leakage peritoneo-pleurico sinistro secondario ad un’area di relaxatio diaframmatica di cm 5 x 5 alivello del centro frenico (Figura 3). In tale area il diaframma appariva sottile e fragile, con formazioni vescicolari ripiene di liquido che trasudava in cavità pleurica e normalità del restante tessuto. La chiusura del passaggio peritoneo pleurico è stata effettuata tramite il posizionamento di un patch riassorbibile (TissuePatch™, Tissuemed Ltd UK) e successivo talcaggio del cavo pleurico.

Per consentire un adeguato risultato della pleurodesi la paziente ha ripreso la CAPD dopo circa un mese dall’intervento chirurgico. Dalla ripresa del trattamento peritoneale non è stato evidenziato alcun segno di recidiva.

Discussione

Il leakage peritoneo-pleurico sinistro è un evento di raro riscontro nei pazienti in dialisi peritoneale. La diagnosi differenziale deve essere fatta con le altre cause di trasudato pleurico, quali: insufficienza cardiaca congestizia, ipoalbuminemia e sovraccarico idrico.

Per quanto riguarda il trattamento, non esistono dei trials controllati che comparino le diverse strategie e ci permettano di dire quale sia l’approccio migliore. In generale, è raccomandato l’approccio conservativo, con l’interruzione della dialisi peritoneale per un periodo compreso tra le 2 e le 6 settimane, in primo luogo per evitare l’ulteriore aggravamento del versamento, inoltre perché è stata documentata una spontanea risoluzione della comunicazione peritoneo-pleurica nel 53% dei pazienti Chow - 2003 [2].

Nel nostro caso, però, la terapia conservativa non ha avuto buon esito, rendendo necessario l’approccio chirurgico (VATS). La VATS è sicuramente una metodica vantaggiosa, minimamente invasiva, che permette un’eccellente visualizzazione della pleura parietale e della superficie diaframmatica, consentendo la diretta sutura delle brecce diaframmatiche o, come nel nostro caso, il posizionamento di un patch nell’area di relaxatio. In corso di VATS è anche possibile effettuare la pleurodesi chimica, la video-toracoscopia offre infatti il vantaggio di una più uniforme distribuzione delle sostanze sclerosanti. Anche nel nostro caso, oltre al posizionamento del patch, si è proceduto alla pleurodesi con talco, partendo dalla premessa che le comunicazioni potessero essere multiple o troppo sottili per essere evidenziate Tang 2003 [6] (full text), Yen - 2005 [7], Lang - 2008 [8]. La percentuale di successo riportata in letteratura è di oltre l’88%. Dopo tale procedura è raccomandata la sospensione della dialisi peritoneale per almeno 4 settimane per permettere un’adeguata sclerosi dei difetti diaframmatici.

Conclusioni

Le moderne tecniche diagnostiche e soprattutto chirurgiche permettono che oggi il leakage peritoneo-pleurico che non risponde all’approccio conservativo non sia più una controindicazione assoluta alla ripresa della dialisi peritoneale.